Две точки зрения
О том, кто такой семейный врач, большинство наших соотечественников имеет весьма смутное представление. В первую очередь вспоминается классическая русская литература, когда приехавший к больному земский врач как бы невзначай бросает фразу, что, дескать, лечил и его батюшку, и матушку. Или милейший персонаж Леонида Броневого из «Формулы любви», удивить которого не смог даже сам великий граф Калиостро… В советские времена подобных докторов практически не стало — с ростом и развитием медицины, с накоплением огромного количества знаний возникла потребность в узкой специализации, и на время про врачей общей практики забыли. Поликлиника по месту жительства, по мере необходимости заполняемая «история болезни» — вот, собственно, и все, что мог позволить себе рядовой советский гражданин.
Но со временем стало ясно, что куда-то пропал углубленный терапевтический подход к пациенту. При постановке диагноза медики почти перестали учитывать образ жизни, наследственность и генетику. А функцию «диспетчера» и «наблюдателя» советский Минздрав возложил на участкового терапевта. Если больного беспокоило сердце, участковый направлял его к кардиологу, если «шалил» желудок — к гастроэнтерологу, если что-то еще — к невропатологу, эндокринологу, хирургу… Миссия участкового зачастую сводилась лишь к банальной выписке больничного, а также огромной, порой ненужной бумажной работе.
И только последнее десятилетие семейная медицина снова признана. Современные семейные врачи стремятся перенять опыт земских предшественников, предоставляя широкий спектр услуг для своих пациентов. В медицинских вузах стали появляться кафедры для подготовки семейных врачей, заработали специальные программы. Но разве это логично, скажете вы. Сейчас, когда на дворе XXI век — время развития высоких технологий и суперсовременных, передовых методов лечения и диагностики, когда медицинская наука достигла небывалых высот, когда операции теперь делают не просто хирурги, а кардиохирурги, и даже кардиососудистые хирурги — разве может один человек овладеть столькими знаниями, необходимыми для лечения «всех болезней»? Не лучше ли консультироваться и лечиться у специалиста узкого профиля, который обладает специфическими знаниями и практическими навыками?
Поделиться своими соображениями по этому поводу любезно согласился человек, стоящий у истоков развития семейной медицины на Кировоградщине, заместитель начальника управления охраны здоровья Кировоградской ОГА Владимир Бондаренко:
— В принципе, сразу может возникнуть мысль, что мы возвращаемся назад, к земской медицине. Но это не так. Если вспомнить Пирогова, который говорил, что будущее медицины — это профилактика, то и нацеленность семейного врача — это, в первую очередь, профилактика. Мы сегодня много о ней говорим, но не проводим ее так, как нужно. И в то же время, мне бы не хотелось, чтобы мы идеализировали семейного врача как многопрофильника и многостаночника. Основной принцип работы семейного врача — своевременное выявление заболевания и предупреждение связанных с ним осложнений. А там, где необходимо, доктор должен направлять больного к специалистам. Когда врач будет много лет работать на одном участке и знать подноготную каждой семьи, ему будет намного проще выполнять свои функции.
Ведь мы же стремимся к цивилизованному европейскому уровню жизни! А там, вы знаете, у каждой семьи кроме личного психолога и юриста есть и свой семейный врач, с которым можно проконсультироваться по любому поводу.
Вот земские врачи в свое время были истинно семейными врачами. Они оказывали и медицинскую помощь при родах, и первичную хирургическую помощь при травмах, в их обязанности входило оказание акушерской и гинекологической помощи… В этом их отличие от нынешних участковых врачей, которых мы, к сожалению, приучили быть не более чем диспетчерами. И сегодня мы уже расширяем возможности последних. Если человек придет к семейному врачу с заболеванием горла — врач обязан будет посмотреть его как лор-врач, если пациент пожалуется на проблемы со зрением — доктор должен будет уделить внимание как окулист и т.д. Не умаляя достоинств участкового врача, в его задачи входили всего лишь осмотр и направление больного к специалисту. А сегодня расширяются его возможности в диагностическом плане.
— Какова должна быть квалификация такого врача?
— Это врач общей практики, который проходит обучение не только по терапевтическому направлению, но и по основным профильным специальностям — хирург, офтальмолог, отоларинголог, невропатолог… Благодаря этому он может более точно проводить первичную диагностику и назначать лечение, а при необходимости направлять пациента к специалистам.
— Не означает ли это, что мы вообще сведем к минимуму стационарную узкоспециализированную помощь, а взамен все взвалим на семейного врача?
— Сейчас этого делать нельзя. Я говорил и буду говорить, что мы не готовы к этому, весь мир работал над семейной медициной не год и не два, а десятилетиями. Мы же 70 лет при советской власти учили тех же самых участковых врачей заниматься только лечением ОРВИ, бронхитов и тому подобного, а сейчас хотим взвалить на них большой пласт работы и уменьшить узкопрофильную помощь.
Но в то же время во всем мире сегодня 80% больных начинают и заканчивают лечение на первичном уровне. А у нас этого нет, если таких 25-30% наберется, и то хорошо. И, безусловно, в том, чтобы свести к минимуму стационарную помощь, логика есть. Но, не подготовив серьезно семейных врачей-специалистов, мы этого сделать не можем. Переход нужен постепенный, и жизнь сама в течение 10-15 лет сориентирует, какой объем работы возложить на поликлиническую помощь, а что оставить за узкоспециализированной. Ее ломать нельзя, она должна быть. Ведь, чтобы стать высококлассным специалистом, нужно практиковать, как минимум, 15-20 лет. Останется тот уровень узкопрофильной помощи, который необходим. Если привести данные статистики — из 250 человек, нуждающихся в консультации и диагностике на амбулаторно-поликлиническом уровне, высокоспециализированной помощи требует только один. Значит, в первую очередь нужно сделать доступной нашу низовую медицину, чтобы человек мог вовремя проконсультироваться и не запускать свое заболевание. Но беда в том, что мы, к сожалению, сегодня еще мало вооружены технически.
— Наибольшее распространение семейная медицина сегодня получает именно в селах…
— Фактически семейная медицина стала внедряться у нас с 2000 года, когда мы вместе с Днепропетровской медицинской академией привлекли кафедру для переподготовки наших врачей, работающих в селах. Почему? В городе, где есть высокоспециализированная помощь, в тот период семейный доктор попросту бы не прижился. А вот в сельской местности, где нет ни хирургов, ни других специалистов, практически до этого уже работали семейные врачи. Плюс опыт других областей, в частности, Львовской, показал, что начинать нужно именно с села. В общей сложности, на сегодняшний день мы уже подготовили 200 семейных врачей-специалистов и вдвое больше их помощников — по специально разработанной нами программе. К тому же сегодня к нам в область буквально со студенческой скамьи прибыли 25 молодых специалистов.
— Из каких источников будет финансироваться или уже финансируется семейная медицина?
— В настоящий момент семейная медицина финансируется государством. Но, поскольку бюджетное финансирование очень низкое, уже есть приказ Министерства здравоохранения о развитии больничных касс. Например, в Литве, где я изучал опыт семейной медицины, больничные кассы уже давно переросли в страховые компании, они тоже отчисляют деньги семейным докторам…
В идеале же семейный врач должен работать по контракту и одновременно быть фондодержателем. В таком случае государство через райздравотделы будет регулярно выделять ему условную сумму денег на обслуживание людей на своем участке, в зависимости от объема работы, то есть от числа пациентов. (В среднем на одного городского семейного врача сейчас, по закону, приходится полторы тысячи человек, на сельского — 1200.) И тогда врач будет заинтересован в том, чтобы вовремя поработать с людьми. Почему? Чем меньше денег он потратит на пациента на первичном уровне — а профилактика всегда обходится дешевле, — тем больше сэкономит на возможном стационарном лечении больного. Оставшиеся деньги можно будет пустить на развитие cобственной медицинской базы. Отсюда и экономическая заинтересованность работы врача, которая, в свою очередь, направит процесс на качественные показатели.
— Как и где любой кировоградец может себе выбрать семейного врача?
— Если во многих селах на месте бывших ФАПов уже действуют амбулатории семейной медицины, то в городах мы еще только идем к этому. В Кировограде при поликлиниках сейчас работает около 18 семейных врачей. В ближайшее время у нас на поселке Горном откроется амбулатория семейной медицины. Там будут работать 6-7 докторов, они будут обеспечены хорошим оборудованием и необходимым транспортом. И если при вашей поликлинике действует отделение семейной медицины, то вы можете подойти к заведующему и заявить о своем желании обслуживаться у семейного доктора. Но пока же семейные и участковые врачи будут идти рядом. Жизнь подсказывает, что переход к семейной медицине должен быть не революционным, а эволюционным…
Проблема семейной медицины настолько сложна и многогранна, что традиционно мы решили представить читателям «УЦ» две точки зрения, два мнения по одному и тому же поводу.
В отличие от Владимира Бондаренко, несколько в ином ключе оценивает перспективы семейной медицины заслуженный врач Украины, заведующий урологическим отделением Больницы скорой помощи г.Кировограда Виктор Мягкий:
— Работу поликлиник, безусловно, менять надо. Но как их менять — это вопрос! Я всегда утверждал, что поликлиники построены не для людей. В первую очередь, крайне неудобно их расположение. Во-вторых, они неправильно сформированы и неправильно работают — собрали кучу врачей в одной хате, большой и холодной. Наверное, так проще было контролировать их работу… К тому же медицина у нас ведь только задекларирована как бесплатная, а на самом деле, нечего скрывать, платить за лекарства нужно самим. Из-за этого мы сейчас находимся в том тупике, который все чаще приводит к поздней госпитализации. Процентов 70 больных сегодня — это случаи поздней госпитализации. А лечение поздно обратившегося обходится в 5-10 раз дороже. Уверен, у каждого из читателей найдется масса примеров, чтобы сей факт проиллюстрировать. Пожилой немец спит и думает, как бы ему потратить накопленные деньги, а наш не спит из-за того, что у него что-то болит и не за что лечиться. Поэтому я за изменения, которые должны быть на первичном уровне лечебно-профилактической помощи.
Приближать такую помощь к населению надо. Но почему посредством именно семейного врача? А кто же будет лечить разведенных, холостых, одиночек, неполные семьи?.. Почему привязались именно к этому термину? Надо в первую очередь менять саму медицину, дело не в названии. Надо разукрупнять понастроенные еще в советские времена монстры-поликлиники, хотя и их возможности еще не использованы полностью. Казалось бы, пришел человек к окулисту, а его тут же прокрутили по всем падежам — посмотрел проктолог, уролог, сделали УЗИ… Хорошо! Человек должен из поликлиники выйти полностью обследованным. Но на самом деле только один из десяти 60-летних сейчас обследуется комплексно. И я не хочу, чтобы семейный врач стал еще одной преградой для качественного стационарного лечения.
Ведь как человек попадает в больницу? Пришел к врачу, пока сдал анализы и получил ответ, прошло пять дней, затем еще пару дней уходит на УЗИ — и только потом его направляют к специалисту. А там, глядишь, таблетку выпил — авось, полегчало. Потом уже к нам его привозят тяжелобольного, с задержкой мочи и разросшейся опухолью. А ведь у семейных врачей нет необходимого оборудования, чтобы сделать более глубокое обследование. Оно дорогостоящее и есть только в стационаре. Ну посмотрит семейный врач больного с патологией, даст направление в поликлинику, там вызовут нашего специалиста, и он уже будет думать, госпитализировать бедолагу или нет. Получается, семейная медицина — еще одно передаточное звено, еще одна ступенька на пути выздоровления. Поэтому я не против семейной медицины, я за реорганизацию поликлиник. Они еще могут дать отдачу при правильной организации их работы.
Еще не должно быть такого, чтобы врач жил в одном конце города, а участок обслуживал в другом. А мы ведь столько амбулаторий сразу не понастроим! Только тогда семейная медицина будет иметь право на жизнь, когда врач будет жить в одной среде со своими пациентами. Он будет знать, кто из его людей — семейных или несемейных — курит, пьет, кашляет, сидит на холодном и т.д. И только тогда он сможет отвечать за здоровье этих людей…
А пока суть да дело, семейному врачу начинают, что называется, «доводить план до двору» — оказывается, семейный врач должен лечить 80% людей. Вдумайтесь — это страшно: семейный врач будет лечить! Для него, как для врача первичного звена лечебно-профилактической помощи, главной должна быть диагностика, как можно более полная. А также удобная, быстрая, всесторонняя и своевременная. А у нас семейного врача пытаются готовить по 19 специальностям. Но ведь 19 голов у него не будет! (Раньше, кстати, хотели по 26…) Как может человек усвоить знания в таком объеме? Значит, это все-таки шаг назад? Мне кажется, что создание семейной медицины, не побоюсь этого слова, — это создание медицины для бедных. Я уверен, если у дочки или сына каждого второго начальника управления областной администрации заболит горло, они не пойдут к семейному врачу. Они пойдут к лор-врачу, причем к самому лучшему детскому лор-врачу. Потому что они могут это себе позволить. А для всех остальных — пожалуйте, семейные доктора!
Я знакомился с материалами по семейной медицине, так вот одним из главных критериев оценки работы семейного врача служит увеличение продолжительности жизни на участке. Важно, согласен. Но когда это будет? Точно так же и увеличение рождаемости… А с моей точки зрения, главным критерием в этом плане должно быть отсутствие случаев поздней выявляемости заболевания, поздней госпитализации. Семейный врач должен думать: не дай Бог, я что-то пропущу! Он должен знать, что для него это чревато огромными неприятностями. И он тогда не будет лечить 80% больных, а будет их выявлять и отдавать специалистам. А для этого врача надо хорошо вооружить, обеспечить хорошей диагностической лабораторией и прямой связью с медицинскими центрами. Иначе, если мы только навешаем на медицину «семейный» ярлык и ничего существенно не изменим, — это будет не что иное, как профанация медицины…
