Гонки на УЗИ, или Слишком ранняя диагностика

Если вы заметили, в последнее время еженедельные совещания в облгосадминистрации стали тематическими — каждую неделю говорят о выполнении какой-то социальной инициативы главы государства. И это, безусловно, хорошо: личное внимание губернатора к внешкольному образованию или туалетам в сельских школах ставит эти проблемы на совершенно другой уровень. На прошлой неделе говорили о медицине, точнее, о ранней диагностике заболеваний и о перспективах создания так называемых электронных карт пациентов. Нам показалось, что эти проблемы требуют более подробной публикации, чем короткий отчет о совещании в ОГА.

Пятилетку в четыре года!

Где-то на высшем уровне решили, что раз денег на лечение граждан Украины ни у государства, ни у самих граждан нет, то стоит потратиться хотя бы на диагностику. Это совершенно логично: ранняя диагностика рака, туберкулеза, заболеваний сердечно-сосудистой системы позволяет существенно сэкономить не только пациенту, но и государству — не нужно тратиться на длительную госпитализацию, наркотические препараты, пенсию по инвалидности и т.п. По словам начальника городского управления здравоохранения Оксаны Макарук, в европейских странах около 80% бюджетных средств в медицине тратится именно на профилактику и диагностику, а 20% — на лечение, у нас все происходит в точности до наоборот.

Если верить официальным выступлениям, то за последний год наша область сделала колоссальный шаг в Европу. У нас созданы 26 (!) центров ранней диагностики: 4 — в Кировограде, 1 — в Александрии и 21 — в райцентрах. Человеку со стороны, наверное, кажется, что диагностический центр — это такое здание или этаж в поликлинике, где можно пройти обследование. А вот и нет! Кировоградские диагностические центры (в отличие, например, от винницких или сумских) не требуют помещений. В каждой поликлинике ведь и так есть лаборатория и рентген-кабинет, осталось назвать это диагностическим центром и повесить на дверь поликлиники соответствующую табличку. Для особо непонятливых больных, которые пошли в новые центры после того, как открытие каждого из них освещалось в СМИ, в поликлиниках повесили «маршруты пациентов»: кабинет флюорографии — смотровой кабинет (для женщин) — участковый терапевт — диагностический центр. Далее идет перечень кабинетов т.н. диагностического центра на разных этажах, а иногда и в разных зданиях поликлиники. И тут дело не в лени врачей и чиновников, просто кабинет для рентгена или лабораторных исследований должен соответствовать определенным требованиям, и во всех типовых советских поликлиниках (в Кировограде это первая, третья, пятая и детская) рентген находится на седьмом этаже, а лаборатория — на третьем.

Но идея со скоростным открытием диагностических центров принесла прекрасные результаты — под это дело область получила невиданное количество современной, качественной и жутко дорогой аппаратуры. Сегодня у нас в каждом райцентре есть биохимический и гематологический анализаторы крови, современные рентгенологические и УЗИ-аппараты, холтеры для суточного мониторинга ЭКГ и кровяного давления, аппараты для эндоскопических исследований и функциональной диагностики дыхательной системы — все необходимое, чтобы можно было диагностировать любое заболевание на ранней стадии. Более того, аппаратура поставлялась только туда, где были специалисты, умеющие с ней работать, поэтому врачи райбольниц прошли курсы, и система не сразу, но заработала.

Делая доклад на аппаратном совещании в ОГА, начальник областного управления Олег Рыбальченко подробно рассказал, сколько и каких исследований было проведено за девять месяцев. Цифры повторять не будем, поскольку сами по себе они совершенно неинформативны и нужны только для удовлетворения маниакальной привычки выражать улучшение нашей жизни в процентах по сравнению с аналогичным периодом прошлого года, века или десятилетия. Уменьшение количества кардиограмм в районе сегодня считается почти должностным преступлением. Конечно, как справедливо заметил Андрей Николаенко, аппаратура должна работать, а не простаивать. Но все-таки… Скажем, в Устиновском районе провели 200 холтерных мониторингов. Очень плохо, констатируют в ОГА, уже можно было 400 провести с двумя холтерами! Что, как вы думаете, сделает завтра главврач Устиновской ЦРБ? (Холтеры используют при подозрении на сердечно-сосудистые заболевания.) Да просто обяжет терапевтов подозревать сердечно-сосудистые заболевания у всех, кто зайдет в поликлинику, друг у друга и у санитарок — на этот холтер еще очередь будет на два года вперед!

А в Добровеличковке вообще ЧП — «всего» 500 УЗИ, в то время как в той же Устиновке, несмотря на проблемы с кадрами (!), успели сделать 1867. Надо срочно исправлять ситуацию…

Все на медосмотр!

Впрочем, на заседании прозвучала мысль, что результат работы диагностических центров нужно оценивать не по количеству проведенных исследований и даже не по количеству найденных болезней, а по количеству пациентов, которые обращаются к врачу с запущенной стадией болезни, которая по каким-то причинам не была диагностирована раньше. Понятно, для того, чтобы такая статистика была объективной, должно пройти хотя бы лет пять-шесть. Если сегодня у больного, который не обращался в поликлинику с начала века, во время осмотра находят рак четвертой степени, то это не вина врачей.

Но ничего, скоро нас всех осмотрят… По крайней мере, статистика ведет нас к этому неумолимо. По официальным данным, только за девять месяцев этого года прошли профилактический осмотр уже больше 70% взрослых жителей области. Верите? Ну, предположим, все, у кого есть санкнижки — педагоги, медики, работники торговли и общественного питания, — прошли (хотя и не секрет, что такие осмотры часто сводятся к формальному: «Жалобы есть?»). Кто остальные? В основном пенсионеры, которые просто пришли к врачу. Сдал анализы, измерил давление, сходил к окулисту? Ну, считай, медосмотр прошел. Три раза в год сдал анализы — три раза медосмотр прошел. Поименного учета осмотренных больных не ведется, только количественный.

Довольно удачной оказалась программа Кировоградского горсовета «Здоровые жители — здоровый город», в рамках которой бригады врачей с диагностическим оборудованием выезжали в отдаленные микрорайоны. Правда, врачи жаловались, что большинство пришедших в выездные больницы — пенсионеры, людей трудоспособного возраста — не больше 10%. Действительно, где это шляются люди трудоспособного возраста в будние дни с 8.00 до 14.00? Да просто не думают о здоровье!

Врачи, конечно, правы, мы действительно не хотим понимать, что обнаружить болезнь как можно раньше — в наших интересах. Но справедливости ради стоит сказать, что ни чиновники от медицины, ни врачи даже представить себе не могут, чего стоит взрослому работающему человеку пройти мед­осмотр в поликлинике. У нас в поликлиниках проводят медосмотры перед трудоустройством и регулярные медосмотры для работающих обладателей санкнижек за 37-54 грн. (в зависимости от комплекса обследований). Но пройти точно такой же осмотр за ту же сумму по собственной инициативе невозможно. В первой поликлинике мне объяснили, что я должна подойти с паспортом в регистратуру, записаться на прием к участковому врачу, а там он уже решит, к кому и на какие анализы меня отправлять. Но почему не наоборот? Ведь логично было бы в восемь утра сдать анализы, пройти все флюорограммы, смотровые кабинеты, окулиста, хирурга, а потом, когда будут готовы результаты анализов, пойти с ними к терапевту. Разве нет? Ведь таким образом, если не понадобится никаких сложных исследований, то можно и за один день все успеть. А вот если начинать с терапевта, то анализы вы сдадите завтра, а к узким специалистам попадете послезавтра. Да, везде вас будут ждать очереди, потому что врачей у нас катастрофически не хватает и им часто не до профосмотров. Вот в детской поликлинике уже повесили объявление, что, в связи с недостаточным количеством окулистов, профосмотры для детей, которые поступают в учебные заведения и школы, временно не проводятся… А если в первой поликлинике на данный момент вакантны 3,25 ставки кардиолога, то как-то сомневаюсь, что к имеющемуся «целому» кардиологу можно попасть с профилактической целью.

Поэтому часто пациенты, почувствовав дискомфорт в области сердца, идут прямо в кардиодиспансер, нащупав уплотнение в груди, — в онко и т.п. По логике, в областные медучреждения пациенты должны приходить с готовым пакетом анализов, обследованные всеми врачами, а приходят в лучшем случае с одним направлением. И там их обследуют, начиная с общих анализов. Раньше (до полученной районными и городскими больницами диагностической аппаратуры) это было где-то оправдано, мол, доверять рентгенологическому аппарату 1990 года не стоит, лучше переделать. Но сегодня это уже абсурд. Ведь дублирование всех анализов и исследований — это не только даром потраченное время, но и огромные деньги.

Кстати, приятная новость для жительниц областного центра — в той же первой поликлинике (Поликлиническом объединении города Кировограда) заработал маммограф. Очередей там пока нет, маммографию, правда, делают только по направлению, но его может выписать и терапевт, и гинеколог, и даже акушер смотрового кабинета (подробности по тел.: 33-20-05).

Плюс компьютеризация всей страны

Говоря о проблеме ненужного дублирования анализов, главврачи областных лечебных учреждений подняли вопрос о создании так называемых электронных карт пациентов. Идея не нова и прекрасно используется во всем мире. Всю информацию о пациенте заносят не в бумажную карточку, которую нельзя выносить из поликлиники, а в отдельный файл на компьютере (сегодня ведь и результаты анализов, и даже рентгеновские снимки изначально существуют в электронном виде, это потом их распечатывают на бумаге). Конечно, для успешного функционирования такой системы нужно, чтобы областные, городские, районные, а в идеале и республиканские больницы были объединены в общую сеть (ну как в «ПриватБанке»), чтобы врач мог открыть файл и увидеть всю историю болезни, результаты анализов и т.п. На заседании в ОГА это звучало очень оптимистично. Тем более что губернатор согласился, что такая система необходима, и заверил, что средства на ее внедрение найдутся.

Изначально я задумывала совсем другую статью: о том, какие компьютерные системы для больниц используются в мире, сколько времени нужно на их внедрение, сколько времени, сил и денег экономится при их использовании. Но, когда я поговорила об этом с врачами и посмотрела сайты местных учреждений здравоохранения, оптимизма поубавилось. В принципе все, конечно, возможно — в Хорватии, например, на внедрение такой системы для всех учреждений здравоохранения понадобилось ровно десять лет. Обошлось это в 15 млн евро, зато каждый год позволяет экономить до 1 млн только на бумаге (за последние десять лет компьютеры и технологии существенно подешевели). За внедрение аналогичной системы взялись в РФ, правда, дошли, кажется, пока только до электронной записи на прием к врачу и ведения таких же карточек, только на компьютере. Но для нас и это было бы прорывом! У нас не только записаться на прием, но даже узнать, когда принимает врач, можно только придя в поликлинику.

Готовя эту статью, мы решили проанализировать сайты мед­учреждений города и области. Анализировать оказалось нечего! Удобный сайт с указанием времени приема врачей в поликлинике, телефонами всех отделений и именами врачей есть только у областной больницы. Свой сайт есть еще у Поликлинического объединения города Кировограда, но он последний раз обновлялся в октябре 2011 года, да и рубрики настораживают — «Фотогалерея», «Интересные факты». Информация о времени приема, стоимости услуг и т.п. отсутствует. У всех остальных городских и областных медучреждений сайтов нет вообще. Почему? Насколько проще было бы работать в регистратуре, если бы хотя бы часть пациентов могли сами узнать, на каком участке они живут, когда принимает их участковый и т.п. А если бы домой можно было через сайт вызвать врача и записаться на прием, то работа в регистратуре стала бы раем.

Ну ладно, у нас в поликлиниках нет системных администраторов, а работникам регистратуры этим заниматься недосуг. Но если все будет? Врачи — все равно против. Потому что не верят, что с внедрением компьютерной системы отменят бумажную. Говорят, количество дублирующих бумажек год от года только возрастает, за 20 лет ни одного документа не отменяли, и предполагают, что записанные от руки данные нужно будет заносить еще и в компьютер. К тому же больше тридцати процентов врачей у нас пенсионного возраста, и некоторые из них действительно компьютерами не пользуются. Как быть с ними?

А если просто разрешить врачам вести документацию в электронном виде? Не заставить, а разрешить тем, кто сам захочет, и обеспечить желающих компьютерами. Думаю, желающие найдутся, ведь, приняв во время эпидемии ОРВИ 60 пациентов за день, педиатр после их ухода заполняет 60 карточек и пишет одно и то же: кожные покровы чистые, жалобы на кашель, насморк, температуру и т.п. Ведь врачу будет гораздо проще все это делать на компьютере, выбирая симптомы из списка (а если бумажки действительно необходимы, то можно и распечатать). Глядишь, за пару лет все привыкнут и можно будет вводить общую информационную систему.

Хотя есть, конечно, еще одно «но». Десять лет, как в Хорватии, у нас, боюсь, ждать не будут. Зачем? Можно ведь распорядиться, чтобы сделали до конца года, — и сделают, никуда не денутся. Уже ведь открыли 26 диагностических центров, обследовали 70% взрослого населения, сделали за девять месяцев 4,5 млн анализов и 335 тысяч рентгенов (и ничего, что у нас в некоторых медучреждениях вообще нет лаборантов и рентгенологов). Осталось поставить компьютеры, послать оставшихся терапевтов на курсы семейных врачей — и все готово: наше здравоохранение в Европе. Ура, товарищи!

Ольга Степанова, «УЦ».