Наш регион может стать флагманом медицинской реформы в Украине – именно на Кировоградщине запущен пилотный проект изменений, которые должны сделать медицинское обслуживание населения качественным, а использование денег на него из бюджетов государства и местных советов – рациональным. Как в Грузии.
Поскольку о происходившем в этой стране после Революции Роз и прихода к власти команды реформаторов во главе с Михеилом Саакашвили говорят разное, группа кировоградских медиков и управленцев разного уровня на прошлой неделе отправилась на место, чтобы увидеть все своими глазами и понять, подходит ли нам грузинский опыт и какие его элементы стоит внедрять у нас. С ними был и журналист «УЦ».
Опыт и приложение
Чтобы объективно оценить успешность изменений, произошедших в их здравоохранении, по большому счету, достаточно будет всего нескольких цифр и фактов. За последние годы в Грузии, столкнувшейся с сепаратизмом, войной и кровью уже в начале 1990-х, на заре своей независимости, было построено 150 новых клиник. Зарплата врачей в них на наши деньги составляет 20–100 тысяч (!) гривен в месяц. Медсестра, с которой пришлось пообщаться в одной из больниц Батуми, получает около 8 тысяч гривен и уверена, что это для нее не «потолок». При этом уровень цен в стране соразмерен с нашим.
– В лечебном учреждении только 35% идет на заработную плату персоналу, которая в 10 раз больше, чем у нас, – оценивает разницу глава Кировоградского облздрава Олег Рыбальченко. – У нас 85% всего фонда содержания идет на зарплату. Потому что у них меньше врачей, но они работают интенсивнее и качественнее. Они заинтересованы в том, чтобы на несколько палат была одна медицинская сестра, которая быстро двигается. Она заинтересована в том, чтобы предоставить больше услуг, потому что ей больше заплатят. Система постоянных мотиваций двигается в том направлении, что врачи увеличивают объем заработка для себя, если они улучшают качество и заинтересовывают пациентов.
Хотя большинство больниц в Грузии – частные, медицина в целом – страховая, каждый может сам выбирать себе клинику и конкретного врача, минимальный взнос для каждого гражданина обеспечивает государство. То есть без медицинской помощи в случае необходимости не остается никто. Более того, несовершеннолетние и пенсионеры получают любой необходимый объем диагностики и клинического лечения абсолютно бесплатно.
– Каждая реформа чего-то стоит, если она приносит здоровье населения, – уверен Сандро (Андриа) Урушадзе, экс-министр здравоохранения Грузии и один из главных идеологов произошедших в отрасли изменений. – Реформа сама по себе никому не нужна, реформа нужна для того, чтобы что-то позитивное принести людям. Мы думаем, что главный результат, по которому мы измеряем наш успех, – это то, что люди стали жить дольше в Грузии.
Уже на 2010 год продолжительность жизни в Грузии была большей, чем в Венгрии, Сербии, Румынии, Болгарии. Люди стали меньше умирать от тех болезней, которые можно лечить и предотвратить, в том числе – от сердечно-сосудистых болезней и онкологии. Если в 1999 году показатель детской смертности в стране составлял 45 на каждую тысячу новорожденных – для страны с населением 3,7 миллиона это уровень демографической катастрофы, то после реформы эта цифра снизилась до 11.
– Самое главное, что мы услышали: врачи довольны реформой, пациенты довольны реформой, и те, кто делал реформу, тоже довольны результатами, – констатирует нардеп Константин Ярынич (БПП «Солидарность»), член парламентского Комитета по вопросам здравоохранения.
Кировоградский «пилот» по грузинскому образцу – его идея, поддержанная на уровне Администрации Президента и министерства здравоохранения. Поскольку на уровне государства полноразмерная реформа блокируется по причинам, связанным с политической конъюнктурой, а в нашей области есть взаимопонимание практически всех ветвей власти и самоуправления, велика вероятность, что палки в колеса изменениям не будут ставить как минимум чиновники.
Как это будет
Главная проблема нашей медицины, особенно в сравнении с грузинской моделью, в том, что средства бюджета сегодня просто невозможно использовать так, как это будет лучше для пациента.
– Главный врач (в Грузии. – Авт.) набирает сам необходимое количество персонала в соответствии с потребностями пациентов, – делится полученной информацией глава облздрава. – Он не руководствуется нормативными документами, он сам определяет, где больше необходимо медицинских услуг, где больше нужно физического присутствия персонала, сам определяет количественный состав этой бригады. Мы же вынуждены находиться в рамках действующих нормативов, в соответствии с количеством населения, которое может обратиться, а может не обратиться непосредственно в клинику.
Потому первое, что можно и нужно осуществить уже сейчас, – сделать главврачей более самостоятельными в использовании бюджетных средств, которое должно стать более рациональным.
– Не дожидаясь закона, мы можем решениями местных советов области перевести областные, городские, районные лечебные учреждения в статус лечебных предприятий, – отмечает Константин Ярынич. – Мы не говорим о частных клиниках – все остается в той же форме собственности, которая и была, мы только переводим все на новые рельсы хозяйствования. Главные врачи будут иметь право самостоятельно распоряжаться бюджетом, который есть, управлять оптимизацией энергозатрат, определять коечный фонд, кадровый состав и заработную плату. Да, сегодня и сразу она не станет такой, как в Грузии, но со временем мы тоже выйдем на эти цифры. Нам будет мешать отсутствие единого медицинского пространства – у нас нет сейчас вертикали управления, какой-то местный совет может не согласиться на реформу. Поэтому мы можем найти механизм путем выделения одного, двух, трех направлений, которые будут интересны и понятны всем. Например, начинать с онкопрофосмотров и заканчивая лечением онкологических больных. Или начинать с профилактики гипертонии и доводить до лечения на уровне кардиодиспансера. Это просто примеры возможностей, а не утвержденная схема, которая будет касаться и первичной медицинской помощи, и профилактических мероприятий, и лечения на разных этапах предоставления медицинской помощи на 2–3 уровнях.
Приоритетность «посегментного» подхода к реформированию здравоохранения в масштабах области не означает, что изменения коснутся только какой-то одной его части, а во всех остальных их не будет. Но разделение на этапы даст возможность быстрее показать конкретные результаты и устранить сбои.
– Прежде чем делать реформу, мы должны написать «дорожную карту», это не будет работа вслепую. Каждый, кто будет участником реформы, будет видеть, как мы будем продвигаться, и должен найти свое место в понимании этой реформы, – уверен Ярынич.
Понимание и видение конкретных моментов, которые нужно менять, уже есть у некоторых медиков области. Так, главврач областной больницы Лариса Андреева, одна из участниц поездки, подчеркивает: краеугольный камень всего – это принцип финансирования медицинской услуги, оказываемой конкретному пациенту, а не коек и площадей.
– Мы отапливаем гектары, но не предоставляем дорогостоящую услугу. Я считаю, сейчас самое время не просто начинать говорить, а садиться и рассчитывать это все, пересматривать наши нормативы, пересматривать наш 33 приказ (Кабмина. – Авт.), который привязывает нас к койкам, а не к пациенту, – уверена главный врач.
Официальный старт кировоградскому проекту будет дан при участии действующего министра здравоохранения ориентировочно во второй половине февраля, когда в Украину, на Кировоградщину, прибудет Сандро Урушадзе, готовый активно помогать нам в реализации намеченных изменений, написании их «дорожной карты» уже с конкретными мероприятиями, сроками и цифрами. Этому моменту будет предшествовать обсуждение в медицинских кругах области с привлечением широкого круга местных руководителей и специалистов отрасли. Кроме того, консолидированных решений требует и вопрос финансирования реформы.
– Мы будем максимально пробовать присоединить на этом этапе реформирования кировоградской медицины работу Мирового банка и других международных организаций, которые могут спонсировать и регулировать ход реформы на Кировоградщине, – говорит Ярынич. – Мы активно ищем источники финансирования, будем подключать все связи, которые касаются наших грузинских коллег, нашего министерства здравоохранения для того, чтобы вместе с деньгами, которые приходят по медицинской субвенции, вместе с деньгами нашего областного бюджета, бюджета областного центра и деньгами международных организаций создать глобальный фонд для финансирования медицины.
Не все так просто?
В состав группы, работавшей в Грузии, вошли ключевые для области и ее центра руководители – председатель областного совета, мэр Кировограда, главы областного и городского управлений здравоохранения и финансового управления ОГА. В то же время, даже при поддержке губернатора и курирующего проект народного депутата, его возможный успех и последующее распространение на всеукраинском уровне, скорее всего, не станет абсолютной панацеей для украинской медицины. Во всяком случае, до тех пор, пока достаточная политическая воля для проведения всего комплекса реальных реформ не вызреет в высших органах государственной власти. Именно об этом говорил Сандро Урушадзе, презентуя реформу кировоградской делегации.
– Медицинская реформа в Грузии была частью других изменений, которые мы проводили, – констатировал экс-министр. – Например, реформа социальной сферы, мы с этого начали. Оказалось, что все социальные расходы, которые мы тратили, в процентном соотношении шли в большей степени на обеспеченную часть населения, чем бедную. Впервые в истории Грузии мы начали вводить целевые социальные механизмы. То есть делать целевую социальную программу, которая помогала бедным. Надо было их «найти», отследить, кто бедный, а кто нет. Первые пособия мы выдали в 2006 году, и нам стало понятно, кому конкретно помогать, раз у нас не хватает денег в здравоохранении. Первой нашей целевой программой в медицине было как раз страхование жителей за чертой бедности.
Еще один момент. Грузины строили новые больницы за государственные деньги, а потом приватизировали их, ставя перед инвестором несколько конкретных обязательств. Во-первых, он не должен менять целевое назначение объекта. Во-вторых, там должен остаться необходимый в этом конкретном месте перечень медицинских услуг, больше – пожалуйста, меньше – нельзя. И, наконец, инвестор обязан был построить за свои деньги еще одну такую же больницу. Но самое главное – все реформы начинались с дерегуляции и ослабления налогового давления.
– Мы на всех фронтах наступали, – вспоминает Урушадзе. – У нас не было возможности делать сначала здравоохранение, потом полицию… Мы начали менять все, начиная с налоговой системы. У нас было 22 налога – осталось 7. Их быстрее считать. 22 налога мы собирали, у нас был бюджет 800 миллионов, а когда уменьшили налоги с 52% до 20%, у нас поступления в бюджет стали в 10 раз больше.
Именно это дало возможность государству за свой счет строить объекты на продажу, и это же сделало привлекательной их приватизацию на тех условиях, о которых говорилось выше. Деньги пошли в Грузию, а не из нее на кипрские оффшоры.
За время пребывания в стране мы познакомились с двумя собственниками клиник, которые заработали деньги в России (порядок сумм – сотни миллионов долларов), а после реформ перебрались в Грузию и вложили их здесь – в здравоохранение.
Дерегуляция медицинского бизнеса по-грузински – отдельный долгий разговор. Всего пара говорящих фактов: до реформы, чтобы заработала больница, она должна была взять лицензию на каждый тип оказываемых услуг. Командой реформаторов это количество было сокращено более чем в полтора раза, изменен сам принцип лицензирования. Как и все остальное – из соображений рациональности и, опять-таки, в интересах пациентов.
– Какие это были лицензии? Например, исследование желудочно-кишечного тракта – три лицензии: для начала, для середины, потом конец, – вспоминает экс-министр. – Каждый человек хотел свою лицензию маленькую сделать и деньги на этом заработать. Там были такие лицензии, такие правила, что это было уму непостижимо. Мы поменяли способы выдачи и механизмы для медицинских учреждений – лицензия выдается не по виду деятельности, а для самой больницы. Есть понятные критерии – например, каждая больница должна иметь альтернативный источник электроснабжения. Обязательно должны быть очистные сооружения – таких требований не было в Советском Союзе. Обязательно должен быть лифт работающий, если в здании несколько этажей. Есть минимальный запрос на квадратуру. И так далее. Мы также внесли такие изменения, что они могут покупать медицинскую аппаратуру не совсем новую, например, не старше такого-то года. Мы специально ограничивали объем инвестиций, потому что он будет влиять на цену услуг. Мы очень долго считали – в 2006–2007-м мы впервые за историю нашей медицины начали считать, сколько инвестиций будет, следовательно, какие цены будут потом на эти услуги, и ограничивать то, за что мы потом не сможем платить. В Грузии многие люди покупают подержанный «Опель», а не новый «Мерседес», потому что у нас такая экономика. Инфраструктура должна соответствовать тому, что мы имеем, за что мы можем платить…
К этому можно было бы добавить еще очень многое, но суть, думается, и так понятна: проводить изменения в отдельно взятой отрасли на отдельно взятой территории можно и нужно. Но пока все без исключения люди в самых больших кабинетах страны не перестанут наконец-то играть в политические игры и на деле не начнут «наступление по всем фронтам» в интересах своих избирателей, позитивный эффект подобных начинаний будет локальным и половинчатым. Нужна сильная политическая воля «сверху». С самого «верха»…
Андрей Трубачев, «УЦ», Батуми-Кировоград.
