Знак качества – под знаком вопроса, или Что такое хорошая медицина?

«Пора всем нам определить для себя ориентиры, которые помогут максимально сберечь здоровье себе и окружающим» — сегодняшний разговор мы фактически анонсировали в редакторской колонке прошлого номера «УЦ». А поскольку эта тема весьма и весьма многослойна, дальше решили конкретизировать. А именно: задавшись вопросами о том, что и кому нужно сделать, чтобы врачи работали хорошо, а их пациенты жили ещё долго и счастливо.

Понятно, что эти вопросы несколько утрированы, их более подробные варианты выслушали и ответили на них наши эксперты: заведующий урологическим отделением Кировоградской больницы скорой помощи Виктор Мягкий; директор лечебно-диагностического центра «Ацинус» (Больница Святого Луки) Григорий Урсол; заместитель главврача Александрийской городской больницы №1 Сергей Дьячук; врач химиотерапевтического отделения Кировоградского областного онкодиспансера Андрей Гардашников.

— Уважаемые доктора, скажите, пожалуйста, какое содержание вы вкладываете в понятие «качественная медицина»?

В.М.: — Парадоксально, но как раз за качество с медиков никто не спрашивает, не выдвигает требований. Даже не учитывается статистика, которая многим не нравится, но она есть… На слуху нет имени ни одного главврача, которого хотя бы покритиковали (не говоря уже о привлечении к ответственности) за качество работы — максимум перемещают на другой участок работы. Увы, толковых организаторов в этой сфере очень мало — такое ощущение, что сюда идут те, кто оказывается несостоятельным в практической работе.

Г.У.: — Достигнуть качества медобслуживания можно при единственном условии: заниматься им должны профессионалы. Иначе будет, как у Крылова, — «а вы, друзья, как ни садитесь»… Увы, сегодня профессионалов практически нет, а каждый тянет одеяло на себя. Медиком нужно родиться, в мединституты приходят люди, которым это по душе, другие там не удерживаются. Профессор Мицкевич нам говорил: учитесь хорошо, тогда будете хорошими врачами. А кто будет плохо учиться — будет главврачом.

В.М.: — Я работал в Африке, так там руководители клиник — не главврачи, а политологи, экономисты и т.д. Они занимаются организацией, создают условия. И мощная роль принадлежит медсовету, в который входят лучшие специалисты больницы. И на этом совете врач должен защитить свою позицию, свое мнение.

А.Г.: — А я считаю, что, если массово заменить главврачей на «неврачей», вряд ли что-то изменится. Или переименовать эту должность — эффект аналогичный, такой же, как переименование участкового врача в семейного… Если придет на должность руководителя больницы даже экономист, но со старым образом мышления, вряд ли он будет вникать в то, зачем больнице нужен колоноскоп…

С.Д.: — Нужно четко разграничить функции врача и организатора. Если, к примеру, привезли ургентного больного, то функции организатора — обеспечить работающий лифт для его транспортировки, наличие штатива для капельницы и т.д., а уж что именно в эту капельницу налить — это уже дело врача.

— Может ли семейная медицина качественно повлиять на уровень оказания медицинской помощи?

Г.У.: — Семейный врач должен быть врачом широкого профиля, с большим опытом работы, прекрасно подготовленным. Чтобы, к примеру, знать работу и лаборанта, и эндоскописта, и узиста, и уролога, и проктолога, и терапевта, и лора… Но в мединститутах сегодня так врачей не готовят, с третьего курса идет конкретная специализация. Вы попробуйте где-то сейчас найти справочник семейного врача! Их продолжают фактически готовить ещё как терапевтов, а называют уже семейными врачами… На самом деле советская медицина, медицина Семашко — не так уж была и плоха, особенно — по уровню организации.

А.Г.: — Согласен. Но в немалой степени это было возможным потому, что финансирование было на уровне. Но затем одновременно и финансирование уменьшилось, и появились новые, современные, но более дорогостоящие препараты и виды исследований.

Г.У.: — На мой взгляд, дело в том, что тогда был более правильный подход к медицине. И если бы сейчас меня спросили, я бы выбрал среди моделей именно советскую медицину. Её нужно было только немного модернизировать, в соответствии с требованиями времени, как это сделали в Китае. И похожим путем уже шла 4-я горбольница, учредив в свое время больничную кассу… Нужно было внедрить в государственные больницы элементы хозрасчета на некоторые услуги — и работать дальше. А у нас до сих пор делают вид, что медицина — бесплатная, хотя на самом деле, понятно, это далеко не так.

В.М.: — Или нужно сделать бесплатной только ургентную медицину. Из моего опыта в Тунисе — у них есть специальные карточки для малоимущих, по которым они получали бесплатные медикаменты, и для амбулаторно-поликлинического лечения…

С.Д.: — Понятно, что патерналистскую медицину ни одно государство потянуть не в состоянии. Но, к примеру, Куба оставила систему Семашко, и сейчас туда ездят лечиться из развитых стран… Аналогично поступили Молдова, Казахстан… Участковый врач мог бы остаться участковым, просто нужно было увеличить объем финансирования медицины хотя бы до установленного законом уровня — 10% ВВП, а не 3,2 — 3,5…

Но плюс от сегодняшних преобразований безусловен для села, где врач испокон веков был семейным… По закону, участковый врач сельской амбулатории не имел права заниматься малой хирургией или вести женщину с нормальной беременностью, и напрасно, а семейный врач уже будет… В городах — другая ситуация, здесь в каждой поликлинике есть хирургическая служба с операционными и т.д., где можно оперативно принять пациента. Но сможем ли мы иметь такую услугу, обратясь к участковому, а теперь семейному врачу?! Эти перекосы не только не нужны, но и могут влиять на качество оказания медицинской помощи конкретному пациенту…

— Как можно определить, хорошо работает доктор или нет?

В.М.: — Ситуация такова, что эти критерии весьма расплывчаты и нигде не зафиксированы. Особую роль играет статистика, однако очень мало людей, действительно, глубоко в этих показателях разбираются, способны анализировать ситуацию. Скажем, летальность. Если в больнице умирает мало пациентов — это хорошо или плохо? В больнице умирает примерно 1 процент. Вроде бы это и неплохо. Но сколько людей умирают дома?! Если в городских больницах лечатся примерно 40 тысяч в год, из них умирают здесь 450 человек. Но в то же время в общем число смертей составляет 3500-3700 человек… Такое соотношение — это качество или нет? Койки пустуют, а людям в медпомощи отказывают, и они умирают в муках, как и рождаются…

По моей специальности умирают 50-60 человек в год ( из них всего 3-5 — в моем отделении). Это — не много. Разве сложно тому же горздраву предоставить мне их карточки для анализа?! Критерии качества есть, но при оценке работы — ни главврача, ни завотделением, ни начальника управления здравоохранения — ими никто, увы, не пользуется. А ведь, скажем, не захотел завотделением брать тяжелого больного, отправил его в областную больницу. Но ведь это городской житель, и запущена его болезнь была именно на этом, «городском», этапе… В результате в горбольнице процент летальности низкий, а в областной — повышенный…

Чтобы эту смертность уменьшить, её нужно отслеживать. А у нас горздрав не знает, сколько человек в год умерло и по какой патологии. Те, кто умирает дома, вообще в статистике не фигурируют! Между тем врачи, те же терапевты, должны знать, что их работу по обследованию, выявлению и т.д. оценят не только больные, но и организаторы.

С.Д.: — Понятно, что финансирование не в последнюю очередь влияет на качество оказываемой медицинской помощи. Однако многие миллионы на оборудование, которые тратятся сейчас, — это ещё не панацея. Бесполезная груда металла — вот что представляет из себя это оборудование без персоны врача. К нам приехал молодой хирург из Прикарпатья — после интернатуры. Жилья и родных здесь у него нет. А ставка (с учетом трех лет стажа в интернатуре) — 1745 гривен! На руки он получает 1540 гривен. Квартиры у него нет, общежитие — 30 гривен в сутки… Вот сидит он за аппаратом УЗИ почти за миллион гривен. А мысли — о том, сунут ли сегодня хотя бы гривен 50 от пациента или нет…

— Насколько, по-вашему, врачи заинтересованы сегодня в том, чтобы лечить действительно качественно? И что для этого нужно?

Г.У.: — Я бы убрал платную систему обучения в медицине и в педагогике, чтобы на основании конкурса туда приходили только самые достойные.

Хотя, к счастью, сюда и так идут в основном по призванию, но есть и такие, которые идут учиться «на врача», лишь бы где-то учиться…

С.Д.: — Заинтересованности в этом государства никакой: кнут есть, а пряника нет. А ведь медицина — это профессия массовая, здесь есть разные личности. Некоторые год-два работают за гроши, а потом их уже народ кормить начинает. Помните известное «Хорошего врача народ прокормит, а плохие нам не нужны»? Но основная часть продолжает влачить свое существование — разве что или больничным торганет иногда, или справкой нужной…

В.М.: — Поэтому в селах они и коров, и свиней держат, огород копают, а потом с этими же мозолями и побитыми руками идут делать операцию…

— Пациенты, как правило, в своей среде делят врачей на хороших и плохих. Как выбрать хорошего?

Г.У.: — Здесь необходимо единственное качество — профессионализм.

С.Д.: — Врачей много, но тех, к которым можно обратиться или рекомендовать их своим друзьям и близким… Любая врачебная аудитория их знает поименно. Пациентам же стоит рассчитывать при выборе только на отзывы себе подобных.

В.М.: — Это — проблема, так как критериев оценки, повторюсь, четких и официальных, нет. А они должны быть обязательно, это — важная составляющая качества медобслуживания. Скажем, если поздно диагностировал заболевание — твоя проблема, как именно выводить человека из тяжелого состояния. А если — на основании той же статистики — видно, что таких состояний, обусловленных именно поздней диагностикой, становится слишком много — значит, доктор работает плохо. Если человек вовремя не пришел к врачу — значит, поликлиника работает плохо, вплоть до того, что дверь здесь узкая, а регистратура — неприветливая… Частная медицина заинтересована в том, чтобы к ним шли пациенты, поэтому здесь и организовано всё очень удобно и рационально. И государственной медицине нужно перенимать эти модели, этот опыт. Проще говоря, нужны точные, конкретные критерии, а организаторы и медики уже сами будут искать оптимальные методы работы, чтобы им соответствовать.

С.Д.: — Ещё проблема: врач должен уговаривать больного прийти к нему на прием… А если он этого не делает, того потом всё равно привезут в больницу, но уже в более запущенном состоянии. И помочь ему будет уже гораздо сложнее… Казалось бы, чернобыльцы — категория, которая должна ежегодно проходить профосмотр. А у нас этот показатель (со всеми нашими приписками) — не более 70 процентов, люди просто не приходят. А вот если бы им сказали: не придешь в нынешнем году на осмотр — не получишь компенсацию на питание… А ведь масса людей пытаются «решить вопрос», не проходя обследование, — типа «а сделай мне справку на оружие» и т.д… Ответственность за здоровье человека должны нести не только врачи, но и сам человек. Иначе как бы качественно его ни лечили…

— Довольно часто хороший врач уходит в частную клинику, где оценка его работы более адекватна финансово. Вот и бытует мнение, что высококвалифицированные доктора сосредоточены именно здесь… Так ли это?

Г.У.: — Что необходимо для того, чтобы врач был подготовленный, не алчный, честный? Хорошая зарплата. И частная медицина эту зарплату, адекватную для квалифицированного врача, может обеспечить. Есть много врачей, которые работают и в государственной, и в частной медицине. И если попасть к такому специалисту в государственной поликлинике сложно из-за очередей, то за триста гривен платы за консультацию к нему можно попасть в частной… Здесь, понятно, очередь меньше — триста гривен, которые он установил за свои мозги, не каждый может заплатить. В результате врач отрабатывает свои деньги, а его клиент может рассчитывать, что, заплатив их, получит реальную консультацию. При этом такой врач заинтересован в том, чтобы к нему шли пациенты, иначе он останется без зарплаты — в частной медицине доктор получает только то, что заработал. А привлечь пациентов можно только профессионализмом и высоким качеством работы. Это в поликлинике можно просиживать годами в середнячках и прозябать.

С.Д.: — Если приехавшим из другой области специалистам, особенно если это семья медиков, дать жильё, — они рвать и метать в работе будут! Кстати, в США есть больницы именно для нищих, где врачи частных клиник работают бесплатно, для того, чтобы поддерживать навыки, — сюда ведь с самыми тяжелыми случаями поступают, с огнестрелами и т.д….

В.М.: — И это правильно, ведь, если работать только в элитной клинике, с менее запущенными пациентами, которых меньше, чем в обычной, — в конце концов, такой врач может деквалифицироваться со временем…

Качественная медицина гораздо дешевле обходится и государству, и карману больного. Если рационально использовать существующую коечную сеть, максимально сократить маршрут пациента к нужному специалисту (который сам определит, отдавать ли его семейному врачу), иметь возможность анализа на основании статистических данных — всё это значительно повлияет на уровень оказания медицинской помощи.

С.Д.: — А на мой взгляд, направлять пациента к тому или иному специалисту должен как раз врач общей практики, иначе человек будет метаться в поисках нужного врача, а это как раз и удлинит маршрут…

В любом случае — врача нужно заинтересовать экономически. Но эти деньги он получит только тогда, когда его работа будет соответствовать критериям, которые нужно разработать, — и общие, и для каждой специальности. И тогда у врача будут стимул и средства повышать свою квалификацию.

Г.У.: — Такими критериями должны быть четкая организация процесса, доступность медицины для населения и сокращение времени от обращения до установки диагноза.

Экономическая заинтересованность врача, возможность его профессионального роста, четкая организация процесса оказания врачебной помощи — наши эксперты уже начали работать над списком критериев оценки качества медицинского обслуживания. Который, кстати, вполне возможно разработать и применять без участия министерства и прочих бюрократических механизмов и на отдельно взятой территории. Для этого со стороны чиновников от здравоохранения в масштабах области достаточно лишь доброй воли, честности перед собой и людьми и менеджерских навыков. Вот тогда многие миллионы, которые идут сейчас в медицину Кировоградщины, получат действительно эффективное и здоровое — в буквальном смысле слова — применение.

Оксана Гуцалюк, «УЦ».

Знак качества – под знаком вопроса, или Что такое хорошая медицина?: 8 комментариев

  1. До тех пор,пока будет существовать «Феофания»-толку не будет!

  2. В «Феофании» министры и депутаты лечат только насморк и другие болезни, которые сами проходят. А если, не дай бог что серьезнее — так сразу в клиники Германии, Израиля, Соединенных Штатов. Естественно не за свои, а за ̶н̶а̶ш̶и̶ бюджетные деньги.
    Так они и согласились. Вы бы, право, еще и нашего мера вместе с начальником департамента транспорта на маршрутку пересадили….

  3. С.Д.: – Нужно четко разграничить функции врача и организатора. Если, к примеру, привезли ургентного больного, то функции организатора – обеспечить работающий лифт для его транспортировки, наличие штатива для капельницы и т.д., а уж что именно в эту капельницу налить – это уже дело врача.
    ==================
    :good: :good: :good:
    То, что я раньше говорил: обеспечить работу лифтов и закупку штативов для капельниц может и эффективный главврач, не имеющий вообще медицинского образования… А дело замглаврачей заниматься врачебной частью: контроль за рядовыми врачами и отделениями (в сфере медицины, разумеется)… И уж явно должен лечащий врач принимать решение что и кому колоть… Главврач — по сути завхоз, который добивается для своего медучреждения выделение дополнительного финансирования, нового оборудования, мебели и т.д и т.п.
    Поэтому, мед.образование для главврача не обязательно… Это очевидно… Ну если совпали личные деловые качества плюс медобразование — это супер… Но так бывает не везде и не всегда…

  4. Что- то я сегодня к тебе неравнодушен, Саша 🙂

    Саша, главврач — не завхоз. Как не завхоз, — директор завода или ректор вуза. Это руководитель предприятия (медицинского), стратег и тактик, организатор производственного процесса, министр финансов и иностранных дел и так далее.

  5. Ефим Леонидович, и всё-таки не соглашусь…
    Даже во времена Советской власти объективно не хватало чего-то в медицине (материально и по обеспечению)…
    И в условиях сегодняшней провинции главврач, хочется ему того или нет, выполняет функции завхоза…
    И тут даже дело не в этом… Ещё одна ключевая фраза, что главврач может и не быть по образованию медик… А когда главврач и замглавврача работают как единое целое, а не занимаются перетягиванием каната, что часто бывает, то тогда и проявится в полном масштабе у главврача талант и стратега и тактика, и организатора производственного процесса… Медобразование не показатель для главврача качества его менеджерскких данных… Прекрасных детей воспитывают не педагоги по образованию, а многие педагоги не могут воспитать… Вот в чём вопрос… Так и тут… ИМХО

  6. ну по крайней мере, мы хоть услышали друг друга. ))

  7. Странное понимание должности главврача.
    Главврач на то и Главврач что должен на голову превосходить рядовых врачей. Кроме того он должен быть ,как правило, доктором или минимум кандидатом медицинских наук. Активно практиковать,аттестовать и повышать квалификацию рядовых врачей.Хозяйственными и организационными вопросами должны заниматься заместители, имеющие также высшее медицинское образование. Как пример могу сказать, что операцию катаракты мне делал Главный врач глазной клиники Гёттингентского университета Dr.Dr.Prof. Hörauf (Доктор,Доктор Профессор Хоерауф). Главный врач должен определять направления лечебного процесса, профессиональную культуру больницы и отвечать за конечные результаты лечения. Иначе порядка не будет.

Добавить комментарий