Врачи замерли в тревожном ожидании; их потенциальные пациенты обрывают телефоны редакций с сообщениями о предстоящем закрытии «своих» поликлиник; чиновники рапортуют об учреждении очередного центра предоставления и оказания; власть же и политики всех ориентаций в унисон твердят: реформа – нужна.
Это – нынешнее положение дел на старте инициированной Президентом реформы отечественной медицины. Практически все – и власть, и оппозиция – говорят о том, что преобразования в отечественном здравоохранении не только нужны, но и назрели давно. Об этом свидетельствует тот факт, что среди политических сил разработано несколько концепций реформирования. И общей здесь является ведущая роль первичного звена и семейного врача либо врача первого контакта.
Понятно, что никогда и ни одно преобразование в любой сфере не проходило безболезненно и безбоязненно. А здесь – ещё и такая гиперчувствительная и мегаважная отрасль, как здравоохранение… Мы попробовали уяснить и для себя, и для наших читателей, какие преобразования, новации, преимущества и, чего греха таить, подводные камни и проблемные места влечет за собой (пусть и растянутая во времени, но всё же) медицинская революция. Достаточно ли у нас сегодня семейных врачей? Насколько квалифицированными являются эти кадры? Куда теперь вести приболевшего ребёнка и можно ли смело отправляться с ним к доктору под свежей вывеской «семейный», который теперь обслуживает и дедушек-бабушек самого маленького члена ячейки общества? Как попасть к узкому специалисту – ЛОРу, урологу, эндокринологу, гинекологу? Сохранятся ли нынешние поликлиники и консультации? В какие двери теперь стучаться со своими недугами милиционерам, шахтерам и т. д. – представителям профессий, которые годами пользовались услугами ведомственной медицины?
Несмотря на более-менее выкристаллизованную законодательную базу, вопросы и камни преткновения пока остаются. Причём в их обсуждении так или иначе принимают участие все: и медики, и чиновники, и политики, и потенциальные пациенты.
Поскольку во главу угла реформы поставлен институт семейной медицины, то одним из главнейших вопросов в реализации реформы является вопрос подготовки соответствующих кадров. Здесь сомневаться не приходится: семейный врач должен иметь базовую подготовку. Сегодня врачей с базовой подготовкой «врач общей практики – семейной медицины» немного. Надежда на то, что переучатся на семейных врачей участковые терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи, другие узкие специалисты, как минимум, наивна.
Может ли доктор в возрасте за пятьдесят, всю жизнь проработавший по определенной специальности, съездив на 6-месячные курсы, вернуться специалистом-универсалом?! Да и в чем здесь интерес врача? Он едет на курсы, теряет в материальном плане, полгода живет вдали от семьи. Возвращается на то же рабочее место, садится в том же кабинете за тот же стол, с теми же фонендоскопом и тонометром, но объем работы увеличивается даже не в разы, а на порядки. Как и ответственность. При той же скромной зарплате, которая к тому же не зависит от результатов работы… Участковые врачи в этой ипостаси — тоже отнюдь не оптимальный вариант. Ведь сами медики признают, что за истекшие десятилетия участковые врачи стали «диспетчерами»: заболела голова — направят к невропатологу, в ушах шумит — к ЛОРу, изжога — к гастроэнтерологу… А ведь ещё не так давно участковые врачи, скажем, и плевральные пункции делали, и перевязки, и абдоминальный прокол могли сделать… Вот потому и идет сейчас речь о введении института врача общей практики, которого чаще называют семейным врачом. Особенно это важно на селе. Согласитесь, зачем больного направлять в ЦРБ для того, чтобы, к примеру, вымыть ушную пробку? Почему беременную с нормально протекающей беременностью не может наблюдать врач общей практики? Да тот же панариций или фурункул вскрыть…
Поэтому вполне логичным выглядит идея улучшения медицинской помощи именно на уровне амбулаторно-поликлинического звена. Ведь, по статистике, люди свои проблемы, связанные с медициной, в 95-98 процентах случаев решают именно на амбулаторно-поликлиническом уровне. И только в 2-5% случаев — в стационарах. Очевидно, что улучшать нужно именно амбулаторно-поликлинический уровень. У нас же сложилось так, что стационар — это «наше все», а поликлиника — лишь придаток к стационару. Главное — и в этом понимании едины все идеологи всех вариантов реформирования — эта пирамида должна перевернуться: если, как минимум, 60-70% пациентов могут и должны лечиться на первичном уровне, нужно этот процесс чётко организовать. Кроме того, достичь понимания того, что семейный врач — это не лишнее звено на пути к узкому специалисту, когда в каждой поликлинике, скажем, три невропатолога и пара десятков «семейно-участковых» врачей, которые всё равно практически сразу же направляют пациентов к этим же специалистам…
Это — принципиально, качественно другой подход прежде всего, говорят сторонники реформы, потому что пациентом будет заниматься конкретный врач, который будет определять его дальнейший медицинский маршрута. И к 2020 году таким врачом должен стать семейный, врач первичного контакта. По большому счёту, этот путь — лишь «легализация» фактически давно существующей схемы: когда возникает необходимость обратиться к врачу, особенно к «узкому», большинство из нас идёт к доктору, которого и так считает «своим». А тот уже на определенных условиях оперативно рисует нам тот же медицинский маршрут… И отвечать за состояние и процесс лечения пациента должен именно этот, один, конкретный врач. В том числе — и за все назначения конкретному, «своему» пациенту, поскольку это могут быть одни и те же препараты, но с разными наименованиями. Или разные специалисты назначают по 5-7 различных препаратов, и кто-то один должен просчитать их взаимодействие — весьма тонкий фармакологический момент.
Таким образом, после реализации реформы врачи будут «ходить» вокруг пациента, а не пациент, пытаясь организовать себе полноценную медпомощь, по-прежнему будет теряться среди кабинетов, лабораторий и метаться в поисках конкретного человека, способного организовать ему эффективную, полную и результативную медпомощь. Более того, такой врач будет призван отвечать не только и не столько за процесс лечения, но прежде всего за то, чтобы пациент выздоровел. При этом главная его задача будет заключаться в том, чтобы пациент вообще не заболел, — вовремя обнаружить начинающийся недуг, провести профилактику и т.д. То есть критерии, поясняют чиновники, будут выписаны (в том числе и финансовые) не столько в привязке к излечению, сколько — к «неболению». Поэтому, повторимся, «переученные» врачи полноценными семейными быть не могут. Поскольку изначально цель такого специалиста, на которую он работал годами и десятилетиями, — поиск болезни. В том числе — и из соображений большей нагрузки. А для специалиста семейного принцип предполагается обратный: чем больше людей не обратилось, а осталось здоровыми, тем лучше.
Конечно, подготовка таких специалистов требует времени — и не месяцев, а лет. И это — пожалуй, главная проблема реализации реформы. Формально процесс растянется до 2020 года, когда произойдёт естественное вытеснение нынешних врачей (а сейчас треть из них — предпенсионного или пенсионного возраста) молодыми, специально подготовленными кадрами. Если начинать сейчас, то подготовка семейного врача займет не менее восьми лет: шесть лет в медицинском университете и два года — в интернатуре. Сейчас же переученных врачей семейными считать, по большому счёту, вряд ли стОит: они всё так же работают по образцу участковых и принципу активного вызова пациента, а не в направлении профилактики. То есть не вызвал пациент на дом — тем спокойнее (если нет контрольных явок, которые тот же врач назначил по диспансерной группе). А у семейного врача отслеживать состояние здоровья семьи, не допустить возникновения или уже развития заболевания (вплоть до сбора аптечки, если семья едет на курорт) будет введено в основную обязанность.
До этого времени, как выяснилось, по-прежнему будут работать участковые терапевты — внутри действующих и вновь созданных учреждений: принудительного переучивания «на семейного врача» не будет. Хотя, скажем, в Литве реформу объявили и провели за 1 день — кто не успел переучиться к стартовой дате, просто-напросто остался за бортом.
Однако данная ситуация не так уж и однозначна. Есть мнение, что для городов и сёл эта часть реформы должна быть дифференцирована с учётом специфики и масштабов территорий. Ведь если для сельской местности врач общей практики — это реальное улучшение доступности и объемов медпомощи, то нужно ли в городах, где есть педиатрические участковые службы и женские консультации, их ликвидировать?
Скажем, в Кировограде работают три женских консультации, крупная детская и «взрослые» поликлиники… Поэтому, к примеру, на поселке Горном, где вполне успешно действует амбулатория семейной медицины, сейчас к услугам семейных врачей при необходимости — все эти подразделения…
Педиатрия — вообще отдельная тема, к которой нужно подходить и бережно, и ответственно. Ведь, говорят педиатры, ребёнок — это не маленький взрослый. А тонкий, специфический организм, живущий с учетом своих физиологических законов. Поэтому с осторожностью нужно говорить о том, что переучившийся на курсах терапевт вполне уверенно возьмётся лечить маленького пациента. Или обратный пример, когда педиатр после переобучения становится семейным врачом, — пойдут ли к такому врачу не только дети, но и их мамы?
Однако менеджеры в сфере медицины говорят: педиатр — это должен быть специалист второго уровня, а не первого. Но с пониманием того, что «взрослые» врачи сегодня не готовы работать с маленькими пациентами, до подготовки и выпуска полноценных семейных врачей с базовой подготовкой каждого ребёнка на всех этапах оказания медицинской помощи будет непременно сопровождать «детский» доктор.
Формально же, согласно реформе, перестанут такие учреждения (женские и детские консультации) существовать только как отдельные звенья системы, войдя в структуру консультативно-диагностических центров, которые обслуживают и стационары, и центры ранней диагностики. Так что, заверяют госчиновники, их число не уменьшится.
По поводу же ведомственных медучреждений ответ однозначен: они доживают последние времена, поскольку не вписываются в концепцию создания единого медицинского пространства на территориях. И, собственно, своим существованием противоречат идее организации равного доступа граждан к услугам медиков…
Могут возникнуть вопросы и в связи с тем, что главная роль на первичном этапе оказания медицинской помощи отведена сугубо врачу общей практики. И только на втором уровне «на сцену» выходят узкие специалисты. Таким образом, замечают некоторые эксперты, семейные врачи остаются практически без диагностических служб, со скудным арсеналом в виде тонометра и фонендоскопа. А организовать взаимодействие семейного врача с узкими специалистами, с управленческой точки зрения, может оказаться сложнее, если они будут находиться на разных уровнях и на разных бюджетах. Да и одно дело, к примеру, невропатолог поликлиники, занимающийся лечением и диспансеризацией профильных больных, другое — консультирующий в консультативной поликлинике второго уровня…
Однако при бережном и вдумчивом подходе возможны варианты, которые можно считать оптимальными в рамках реализуемой реформы. К примеру, в Александрии уже готов проект решения о создании Центра первичной медико-санитарной помощи. Но здесь пошли путем предусмотрительным и рациональным: в структуре ЦПМСП оставив и узких специалистов (кардиологов, ревматологов, эндокринологов и т.д.), и возможности для диагностики (УЗИ, флюорограф, маммограф).
Немаловажным фактором является более рациональное использование финансовых средств. В той же Александрии местной власти удалось не только провести за короткий период времени огромный объем ремонтов, закупить нужное оборудование, но и обеспечить бесплатное лечение и питание детей в детской больнице, бесплатное ведение беременных, бесплатные основные лабораторные исследования… И это — даже вне рамок реформы, которая само собой предусматривает рационализацию распределения финансовых потоков.
В этой части реформа тоже более чем актуальна: никто не сомневается в том, что не может существовать советская, патерналистская медицина в стране, где уже совершенно другие товарно- денежные отношения… По большому счёту, вариантов здесь было предложено два. Альтернативный действующей реформе вариант заключался в том, чтобы сделать врача общей практики (первого контакта) фондодержателем. Скажем, распоряжаясь энной суммой средств, он должен будет, исходя из этого объема, обслуживать определенное число населения. Если такой врач помог пациенту своими силами — добился определенной экономии. Если направил на второй уровень, к узкому специалисту — перевел деньги уже на этот этап. Однако в этом случае возникают определенные предостережения. А именно: есть ли гарантия того, что болезнь будет диагностирована уже на первичном этапе? Или другой вариант, когда в стремлении сэкономить врач первого контакта будет до последнего мазать пациенту живот зелёнкой в надежде, что «само рассосётся»… Кстати, в Польше сегодня работает именно такая система…
Вариант действующей реформы предусматривает совершенно другой подход к финансированию. Во-первых, если схематично, деньги будут выделяться не на конкретное койко-место, как это было до сих пор, а исходя из объема и качества услуг, которые предоставляет то или иное учреждение. Во-вторых, смета составляется под конкретную задачу, программу или показатель. Скажем, в списке индикаторов успеха медицинской реформы значится снижение общего коэффициента детской (до 6,5 случаев на одну тысячу рожденных живыми) и материнской (до 13 летальных исходов на одну тысячу родов) смертности… Впрочем, достичь этих показателей можно будет только тогда, когда в проблемных случаях рожениц — пример для Кировоградщины — каждый раз будут направлять из ЦРБ в перинатальный центр, а не до последнего пользовать на месте. Ведь, не секрет, что в большинстве случаев факт родовспоможения так или иначе улучшает финансовое положение: в лучшем случае — больницы, а чаще — конкретного врача… Поэтому уже сейчас в области создан и ведётся реестр беременных, где в каждом случае анкетируются возможные риски, поэтому, заверяют чиновники, каждая будущая мама «ведётся» буквально в режиме онлайн…
Безусловно, значительным подспорьем для медицины Кировоградщины в этом плане стали более чем 200 миллионов гривен (беспрецедентная сумма), которые за два года были вложены в уникальное оборудование (а это более 450 наименований), открытие профильных (скажем, кардиологического) центров, оборудование центров ранней диагностики.
Возвращаясь к объему и качеству: повторимся, от этих показателей, согласно реформе, будет зависеть и степень финансирования тех или иных медучреждений. Однако здесь мог бы возникнуть вполне реальный конфликт интересов. К примеру, в Устиновке, в ЦРБ, приняли всего 26 родов за прошедшие полгода. Даже если причины тому — вполне объективные (ну не рожают здесь больше!), будет ли в этом случае стимул персоналу оставаться работать в районе, а не ехать в более перспективный в этом плане областной центр? Однако среди наших экспертов по этому вопросу разногласий не возникает: маломощные медучреждения нужно закрывать. И не только из-за неоправданных затрат на их содержание. А прежде всего потому, что из-за отсутствия (или недостатка) необходимой практики квалификация такого специалиста, особенно хирурга, начинает вызывать, мягко говоря, сомнения…
Кроме того, говорят чиновники, из-за нехватки кадров зачастую в таких больницах просто некому работать: на дежурство (как сейчас в Знаменке) остаются стоматологи и ЛОРы. Или другой пример, когда единственный в больнице анестезиолог просто физически не может круглосуточно наблюдать больного, находящегося на аппаратном дыхании… Поэтому находиться в стенах таких учреждений прежде всего опасно для самих пациентов.
При этом нам обещают: диспропорции в равном доступе к медицинской помощи на территориях не будет. Как утверждают чиновники-медики, в большинстве случаев помощи терапевта на первичном уровне вполне достаточно. Более того, самодиагностика и попытки всё же пробиться к узкому специалисту, минуя первичный уровень, приводят и к ненужному удорожанию (с учетом перспективы страховой медицины) этой помощи, и к многочасовым очередям в поликлиниках.
На практике же большинство посетителей стремятся сразу на 3-й уровень, так что происходит перенасыщение областных лечебных учреждений, а врачи высшего профиля и категории вынуждены консультировать в поликлиниках этих учреждений, теряя квалификацию и время, вместо того, чтобы разбирать действительно сложные случаи, делать нейрохирургические операции и т.д.
И это притом, говорят эксперты, что в почти ста процентах обращений первичные назначения узких специалистов не отличаются от тех рекомендаций, которые даст семейный врач. Существующая же сеть узких специалистов сохраняется и в нынешнем, и в будущем формате. Более того, по новой схеме они будут не столько пользовать (зачастую — неоправданно расходуя время и квалификацию) больных с их предположениями, но как раз семейных врачей — насчет правильности их назначений…
С большинством предложенных нам и нами аргументов и соображений можно не соглашаться, спорить и дискутировать по каждому из них, азартно примеряя положения реформы на её авторов. Однако положения и рамки реформы выписаны, процесс стартовал. Остаётся только ожидать, окажется ли столь позитивным, как это предполагают все запланированные новации, опыт пилотных регионов (Киев, Винницкая, Днепропетровская, Донецкая области), удастся ли обойти все подводные камни, которыми чреваты первые этапы преобразований. По крайней мере, для оценки первых результатов реформы нужно подождать, как минимум, год.
Оксана Гуцалюк, «УЦ».
Приклад:- в 4-й міській лікарні працює вже Бог знає скільки участковим лікарем пані Новікова, спеціаліст хороший! Але питання — вона зможе якось допомогти моїй дитині, якщо вона стане сімейним лікарем? Що вона знає в педіатрії?Може щось і вчила, та вже давно забула!!! Кому потрібна така халтура???
Эта халтура нужна только одному человеку-Виктору Януковичу, который к 2015 году хочет заявить. что они провели «медицинскую реформу». Ради такой цели можно и всю страну поставить в коленно-локтевое положение.
Мені подобається бодай те, що тема піднімається.
Вкрай не подобається брак інформації. У лікарів не те, що не питають, навіть немає бажання елементарно інформувати. Найбільш активні, хіба що мають право самі ритися в інтернеті.
Саме тому — купа запитань. І мало віри в розумні реформи.
Щодо тексту статті: будь-який лікар не може жити на те, що держава вважає зарплатнею, або майже будь-який. І як планується зробити так, щоб лікар прагнув того, щоб до нього менше людей зверталося? Звернулося менше людей — отримав 2 тисячі гривень на місяць, більше — 1 тисячу?
І як технічно виглядає ця фраза, коли «гроші ходять за пацієнтом»? Грошей вистачить на те, щоб забезпечити функціонування всіх лабораторій, медичного обладнання, на постійно необхідні поточні ремонти будівль, сантехніки, тощо? Раніше не було, а введемо назву «сімейний лікар» — з’являться?
Це запитання, а не критиканство.
І ще одне запитання. Колись люди в районах були потрібними, ці люди закінчили мед. виш, їх направили в район працювати. Тепер ту лікарню, бо вона не потужна «треба закрити». Як в соціальному плані треба повести себе з «непотрібним» колективом «непотрібної» лікарні? Просто поповнити кількість безробітних?
Я розумію причини, чому вважається потрібним їх позбутися. Але цікаво, як це буде робитися? І чи буде відкрито оприлюднюватися перелік людей, які залишатимуться без роботи, бо так треба?
Сейчас деньги ходят с пациентом. Пришел к врачу — плати, пришел сдавать анализы — плати.
Ходить за пациентом деньги будут при введении страховой медицины, когда врач, медучреждение получает деньги от страховой кассы. Чем больше пациентов обратилось в данное учреждение или данному врачу, тем больше денег они от кассы и получат.
По поводу уровня материнской смертности -надо писать 13 на 100 000,а не на 1000.По сути вопроса:форсировать мед реформу не стоит! Подождите и правильно ( циферками) спокойно и вдумчиво необходимо оценить результаты реформы в пилотных областях.
Изменения в здравоохранении должны быть, но такие , которые будут понятны всем, и жителям страны и медикам.В настоящее время мы имеем лучшую систему здравоохранения, как систему организации, но результаты работы этой системы никого не удовлетворяют потому, что нет нормальных критериев оценки работы этой системы при этом крайне недостаточной уровне финансирования. Этого финансирования хватит на замену вывесок на больницах и поликлиниках, штампов -печатей, названий специальностей врачей и мед кабинетов.
Основная проблема медицины- поздняя диагностика и устаревшие технологии лечения , что требует огромных затрат. Дополнительных денег в государстве ,при таком его отношении к здоровью граждан , НЕТ и в ближайшее время НЕ БУДЕТ.
Реальный выход в РАЦИОНАЛЬНОМ использовании скудных 3,5 % ВВП ,которые реально есть сейчас, а не в смене вывесок и системы здравоохранения.Рациональне будут использоваться средства если изменить критерии оценки работы и главврача , и зав отделением,и лечащего врача.Надо прекратить оценивать медработника любого уровня по семейно-клановым-партийным принципам.
Переучивать готового и опытного узкого специалиста на семейного врача полнейший БРЕД, ликвидировать в городских условиях женские консультации и рассчитывать на снижение материнской и детской смертности — ИДИОТИЗМ .
Ликвидировать( ограничивать)-педиатрическую службу- ДУРОСТЬ.
В сельских условиях -единый сельский врач давно работает как семейный и надо дать ему больше возможностей для работы, а не менять вывеску на его кабинете.
Я думаю — ставится задача, как говорил Жванецкий — «Извести население» и сэкономить бюджетный деньги, чтобы было что красть. Чинуши, реформирующие медицину давно уже в Украине не лечатся. Вся реформа сведется к тому, что узких спецов останется один — два на область (опять-таки, для чиновников, которым лень ехать за бугор), а за все остальное будет отдуваться «семейный» врач. И он же будет крайний, если что с пациентом случится. Кто-нибудь может мне назвать хоть одну за последние 20 лет реформу, которая принесла бы пользу нам, «пересичным»? Я — не могу!
«Реквием по украинской медицине»:
http://www.evrika.ru/show/5740
Весьма, дельно, на мой взляд. :good:
Пан Доктор підслухав мої думки. Взагалі в мене таке враження, що наші «реформатори» загнали кар’єрний екскаватор в густо забудоване місто і при цьому намагаються переконати містян, що транспортний засіб не пошкодить жодної будівлі, а тільки їх трохи підрихтує…
Страховая медицина наше фсё?! Врачам то что от неё? Как они заинтересованы в введении страховой медицины? Я напишу о врачах во всех этих реформах. Позжее. Сейчас некогда.
«Переучивать готового и опытного узкого специалиста на семейного врача полнейший БРЕД, ликвидировать в городских условиях женские консультации и рассчитывать на снижение материнской и детской смертности – ИДИОТИЗМ .
Ликвидировать( ограничивать)-педиатрическую службу- ДУРОСТЬ.
В сельских условиях -единый сельский врач давно работает как семейный и надо дать ему больше возможностей для работы, а не менять вывеску на его кабинете».
==============================
Doktor,
Вы правы на все стопятсот! Виктор Михайлович, я буду на следующей неделе в Кировограде, может пересечемся? Есть тема, о которой я Вам звонил. Она жива.
Борменталь говорит: 08.08.2013 в 06:48
» Врачам то что от неё? Как онизаинтересованы в введении страховой медицины?»
Вопрос не в бровь, а в глаз!
Реформа, речь о которой идет в статье, призвана решить лищь один вопрос — оптимизировать лечебную сеть под то скудное финансирование, которое предусмотрено бюджетом. Да и эти деньги в полном объеме не выделяются.
Давайте смотреть правде в глаза — бюджет Украины просто не в состоянии обеспечить медицинскую помощь. Вопрос — где брать деньги?
Предлагал и предлагаю — вынуть голову страуса из земли и ввести страховую медицину. Трудно, больно, но иного пути нет.
Теперь к вопросу — а что от этого получат врачи? Врачи получат зарплату. Официальную! Облагаемую налогом!
Ведь все прекрасно знают, что больной, помимо обязательных официальных поборов в поликлинике и больнице, платит лично врачу, медсестре и т.д.
Борменталю-в городе планирую быть 16.08.13
Александру-по поводу страховой медицины.Мое отношение к этой «пустышке» Вы знаете.Это в Украине не реально.Страховая медицина (СМ) может быть эффективной только в странах с высоко развитой экономикой.СМ -не означает в наших условиях медицину более дешевую и более эффективную.Будет создана при внедрении СМ новая бюрократическая структура для контроля использования денег.Об эффективности использования страховых взносов спорят даже в странах, где СМ существует многие десятилетия.Спросите у людей согласия платить эти взносы со своих скудных зарплат.
Мне кажется, что переучивать узких специалистов не придётся т.к. основная цель этой реформы, что бы узкие специалисты доказали не переучивались а оформили лицензии и зарабатывали деньги официально плат аренду, налоги и т.д. Ведь всем видно, на каких машинах уские специалисты ездят на работу и как живут участковые специалисты. Поэтому вся терапевтическая (семейная медицина) будет бесплатной, а узких специалистов по профилю будет 1-2 на город. Остальным же придётся или переучиваться или же оформлять частную практику. Я лично в этом вижу рациональное звено, хотя многие к такому решению не готовы…
«основная цель этой реформы, что бы узкие специалисты доказали не переучивались а оформили лицензии и зарабатывали деньги официально плат аренду, налоги и т.д.»
» Поэтому вся терапевтическая (семейная медицина) будет бесплатной»
===========================
Цікаво, а звідки ви це взяли?
В этой ситуации возникнет конкуренция и придётся доказывать свой профессионализм, как это делают все, кто работает на себя, а не ждёт зарплату от государства и благодарность от больных. Ведь сколько раз слышу: пролечился в стационаре, а как было плохо, так и осталось плохо…» или » после лечения, через 2-3 недели снова поднялась температура» и т.д. Я думаю, такие специалисты не нужны как узкие и как семейные.
Меня многие не поймут, но я за семейную медицину !!!.
Просто анализируя ситуацию.
Во многих крупных городах, где уже проведена реформа, увеличилось количество частных кабинетов и приватных клиник. Даже справку в садик берут у приватных докторов.
К тому же, даже больничные листы законодательно разрешено выдавать частным структурам (пока только законодательно). Да и согласно того же законодательства у нас все формы собственности равны. По этому со временем приватных докторов будет больше чем работающих в госучереждениях и качество лечения соответственно. Но должно пройти некоторое время.
Не ображайтесь, але це наївно. Слова «було погано, і залишилось погано» — виникають і в державних установах, і в приватних клініках. І ще є люди, яким реально допомогли: і в державних лікарнях, і в приватних клініках.
Конкуренції зараз, коли лікар вимушений чекати вдячності від хворого, — вистачає. За принципами дикого капіталізму. І в приватних клініках також, припускаю, що за тими самими принципами. (Те саме і в інших проявах життя).
А перейменування дільничних терапевтів в «сімейних лікарів» навряд чи щось змінить (як взагалі можна на це надіятись?)
Хоча, якби мова йшла про реальну, розумну, виважену та послідовну і адекватну реформу із впровадженням тої ж самої сімейної медицини — з боку лікарів, які тут присутні були б тільки схвальні відгуки… На жаль, підстав для схвальних відгуків не маємо: ані я, ані більш досвідчені лікарі, які тут дописують…
К тому же, даже больничные листы законодательно разрешено выдавать частным структурам
====================
Завдяки Вам поцікавився. Поки що 455 наказ МОЗ не дозволяє видавати лікарняні приватним лікарням. Але ось це вже я вважаю несправедливим. У хворого має бути право вибору. Хоче лікуватися в приватному закладі, є підстави отримати листок непрацездатності — він має його отримати. Можливо, мої колеги мене поправлять. Однак, думаю так.
Не сочтите за назойливость. Обратите внимание на изменения в инструкции №455 от декабря 2011 г. — здесь уже разрешено выдавать ЛН независимо от формы собственности. Для Вас это новость?
1.4.5. Лікуючим лікарям закладів охорони здоров’я незалежно від форми власності та лікарям, що провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи – підприємці.
Липовый больничный оформляют из расчета 20 грн за день. Информация за май. Сейчас может больше. А вот частный врач стесняться не будет. Напишет первый попавшийся диагноз и даст больничный хоть сразу на месяц. Особенно будет удобно тем, у кого зреет конфликт с законом.
Жодним чином це не є надокучливістю. Визнаю свою помилку. Я дійсно переглядав застарілу версію наказу. Я ж не працюю в приватній клініці, тому не відслідковував ці зміни в наказі. А у нас, якщо сам не відслідковуєш (що майже ніхто не робить, навіть наказ в оригіналі, думаю, мало хто читає), тоді звідки ти дізнаєшся?
Отже, тут мій недолік. Виправлятиму. І дякую.
І тим краще, бо так справедливо по відношенню до хворого.
За «липовий» лікарняний є відповідальність, якщо довести липовість ЛН (листка непрацездатності). І вона має бути однаковою для державного закладу і для приватного.
А якщо через це позбавити права на соц. захист хворого, який хоче лікуватися в приватній лікарні — хіба це справедливо та правильно? А чи є підстави обирати приватну лікарню, чи є такі підстави обирати звичайну лікарню — це вже вирішувати хворому.
Оптимизация в действии:
http://www.youtube.com/watch?v=-k56zbsrAMw
Зовсім з вами не згоден. Ви ж особисто підписували, що ознайомлені з цією інструкцією, якщо ви видаєте ЛН, як і кожен лікар вашого закладу. Голова ЛЛК повинна була це зробити … Крім того, хто як не лікарі державних закладів знають цю інструкцію?!!! Але це зовсім не стосується піднятого питання.
Коли я підписував це (це було в 2002 році, якщо я не помиляюсь), була зовсім інша версія цього наказу. Я, повірте, регулярно перечитую цей наказ, бо маю інтерес до подібних документів. І маю враження, що так робить мало людей. А щодо повідомлення від голови ЛКК, то просто :).
Формально ви праві, не сперечаюсь. Однак зміни в наказах та й самі накази дуже погано доходять до лікаря. Єдиний варіант — годинами стирчати на сайтах МОЗу, щоб не прогавити зміни, які з регулярністю, гідної заздрості, з’являються…
Якщо сам не маніяк роздивлятися тексти нормативних документів — не знатимеш взагалі їхній зміст. Таких маніяків мало.
Взяти простий приклад. Згідно з текстом наказу, направляти на МСЕК лікар зобов’язаний, якщо безперервно хворий звільнений від роботи 4 місяці. Але в Кіровоградській області треба рахувати рівно 120 днів. Начебто схожі поняття. Але для Кіровоградських лікарів ускладнили завдання. Хто з практикуючих лікарів знає, що в наказі про дні жодного слова?
Коли я спитав, чому так ускладнили у нас — у голови ЛКК, отримав у відповідь… Тільки те, що ніхто до мене такого запитання не ставив. Все. Голова ЛКК більше не вважала за потрібне щось ще пояснювати. Всім без прочитання тексту все зрозуміло. Один я ставлю незрозумілі та незручні питання. 🙂
Угу, шкода тільки їхнього головного лікаря. Цікаво, наскільки швидко людина постраждає за свої слова? 🙁
Да, оперативно. почули кожного.
В тому і сенс лікарю, що коли Ви будите вимушині стати приватним лакарем, або сімейним, Вам буде значно легше, тому що Ви ходь щось читаєте. А дехто цього в загалі не робить :yes: .
А що стосується 4-х міс чи 120 днів, то Ви праві. Мається на увазі календарні місяця, а не 120 днів неприривної ТН. Цей термін, було зазначено в нормативних документах радянського часу, які втратили чинність з набранням чинності інструкції №455.
А що стосується сімейної медицини, то справжній лікар повинен вміти і жінку оглянути і вагітну. А вчитися необхідно кожному і вчителю і лікарю.
А вчитися необхідно кожному і вчителю і лікарю.
====================
Та хто тут сперечатиметься?! Коли можу — вчусь, коли треба — вчу. Сподіваюсь вчитися ще багато років, десятиріч.
Щодо огляду вагітної жінки — формально красиві слова. На практиці я собі важко це уявляю. Ось патологоанатом — справжній лікар? Як на мене — абсолютно. Зможе він оглянути вагітну? Навряд. І я навряд. Я б із задоволенням, але давайте я брехати не буду? Що я знаю про вагітних? Те, що розповідали в університеті? Що я про них знатиму ще через 10 років? Не маючи практики…
Я розумію, що чесно написавши, я просто підставляюсь. Набагато краще бути в тіні та взагалі не писати публічно нічого…
Але цьому я погано вчусь…
Лікарю! А щоб ви робили, якби, недай бог, Вам прийшлось би десь так дуже далеко від населенного пункту, ну так десь в селищній амбулаторії, надавати допомогу вагітній при пологах. Або надавати першу МЕДИЧНУ допомогу з вивихом стегна, або плеча? Чи з набрком «гортани», чи носовою кровотечою? Чи з іншим невідкладним станом? Виб теж сказали що першу медичну допомогу повинен надавати відповідний фахівець, чи мене цьому не вчили.
Спитйте тих, хто колись після медичного училища служив в Радянській армії, не маючи вищої медичної освіти, як вони надавали першу медичну допомогу до приїзду лікарів?
Що вже казати про лікаря, який має вищу медичну освіту, не вже все так «запущено»?
Якось мені довелося переглядати один підручник по загальній хірургії 189.. гр. видання, так що мене здивувало, що там було надруковано як підготувати звичайні речі лікарю в сільскій хаті для викорстання при оперативному втручанні ( простерілізувати і нагострити ножа, підготувати звичайну білизну, простерілізувати воду, а також як використати звичайне лампу для освтлення операційного поля).
Нажаль лікарі втратили саме основне — можливість лікувати людину, а не якийся його орган, або систему.
Майбутнє за смейною медициною, основна мета якої надання першої (не ускладненної) медичної допомоги і за розвинутою приватною (спеціалізованою) медициною.
ssc говорит:
10.08.2013 в 00:32
_______________________________________
Спочатку я закінчила медичне училище за фахом — фельдшер, усі вимоги перераховані Вами, він має виконувати на ФАПах. Після медичного училища мені здавалось — знаю все. Після ВУЗу — все знати не можливо. Маю вузьку спеціалізацію, та знання потрібні й по іншим направленням. Читаю дійсно багато та на все не вистачає часу, а інколи можливостей.
Структура медичної допомоги, що зосталась від СРСР — не була гірша тої, що будується зараз.
Сімейна медицина, якщо звернутись до логіки, що потрібно: -талановита людина, що володіє величезним об’ємом знань, може їх використовувати та весь час їх поповнює, а знання потрібно набувати весь час — потрібен доступ до інформації. А ще є фінансова сторона питань.
Удобно будет в этот день встретиться? Ближе к вечеру, часов в 18:00-19:00.
По поводу страховой медицины согласен. Да я уже писал давненько, с того времени точка зрения не изменилась http://uc.kr.ua/%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%85%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F-%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0-%D0%BF%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%86%D0%B5%D1%8F/comment-page-1/#comment-48461
ssc,
может, познакомимся? dss_1956@mail.ru (после «dss» нижнее подчеркивание).
Предстоящая реформа здравоохранения позитивно
скажется на здоровье общества. Она позволит оптимизировать
соотношение территории и проживающего на ней населения.
Снижение среднего возраста ожидания жизни с 78 лет до 70лет,
при одновременном повышении пенсионного возраста до 67 лет,
приведёт практически к элиминированию значительной части
пенсионеров, уменьшая количество больных по возрасту. Что
даст возможность использования пенсионного фонда не по
назначению.
Оздоровление общества будет иметь также значительный
экономический эффект. Сократятся простои рабочего времени
из-за болезней, уменьшится квота санаторно-курортных мест
и т.д. и т.д.
Молодым здоровым женщинам с крепким телосложением
консультации не понадобятся.
Увеличится количество целителей и иглоукалывателей,
что может повысить жизненный уровень контролирующих
их деятельность органов.
И тут я проснулся. Пора к участковому врачу…
Светлана говорит: «Сімейна медицина, якщо звернутись до логіки, що потрібно: -талановита людина, що володіє величезним об’ємом знань, може їх використовувати та весь час їх поповнює, а знання потрібно набувати весь час – потрібен доступ до інформації. А ще є фінансова сторона питань».
Уважаемая Светлана! Доступ до информации действительно необходим. Скажу честно имею очень большую медицинскую и парамедицинскую эл.библиотеку (по всем отраслям медицины от акушерства до эмбриологии). Многие книги просто бесплатно скачал с инета, а потом так же просто распечатал (люблю читать в книжном варианте).
ssc говорит:
10.08.2013 в 00:32
=========================
Ну, давайте не плутати невідкладну допомогу, першу медичну допомогу та огляд патологоанатомом вагітної жінки.
Якщо вся спеціалізована медицина стане приватною — це буде катастрофа, враховуючи рівень життя нашого народу. Буде майже закон джунглів: виживатиме тільки не найсильніший, а найбагатший. Бо дозволити собі лікуватися в приватній клініці (при всіх тих проблемах та фінансових витратах людей в лікарнях комунальних) — не кожен може дозволити.
Плюс, перейменування дільничних лікарів в сімейних, на жаль, не зможе їх зробити мастерами-універсалами.
Хоча, тут я з вами таки погоджусь, і погоджусь з думкою Борменталя, з тим, що висловлено в даній статті. Коли лікаря широкого профіля так будуть готувати, що він зможе самостійно вправлятися з не дуже складними проблемами, аж до маленьких операцій — це ж правильно та добре.
Тільки не вирішується це наказовим та показовим перейменуванням… Ну не вийде так.
Что касается снижения здоровья населения, то могу сказать, что население рождённое до ВО войны, а особенно до ВО Революции, при медицине того уровня (на весь Елисаветград докторов было считанное количество) было куда жизнестойкое, к тому же учитывая частые эпидемии того времени (холера, бр. и сыпной тиф и т.д.). Скажу честно, что многие мои родственники были долгожителями (прожили от 86-98-120 лет).
Да я согласен экология… Но ведь нельзя сравнить диагностичесие возможности того времени (перкуссия, пальпация, аускультация) и сегодняшние (узи, томограмма и т.д.). Хотя ведущие врачи того времени диагнозы ставили не менее точно.
Мне кажется, нужно опустится на землю и посмотреть на больного как на человека в целом, а то за узкой специализацией доктора превратились специалистов по органам. И самое главное, что диагностика вышла на первый план. Диагнозы ставят, а лечить не могут. Я имею ввиду именно излечение, а не достижение ремиссии ведущей к хронизации заболевания. Поэтому я за семейную медицину.
Сколько надо денег врачу-специалисту для того, чтобы открыть частную практику: помещение с операционной, лабораторией, УЗИ и рентгеном? Сотни тысяч. Долларов. Где ему брать деньги? И это в нашими банками и процентами? И сколько тогда будет стоить услуга? И кто сможет у нас это оплатить?
:yes:
Слово «поэтому» в даному випадку прямо ставить в глухий кут… Оце назвуть «сімейними» дільничних — і одразу всі хвороби стануть повністю виліковними. :scratch:
Чесно, я також хочу, щоб був рай на землі та комунізм одночасно, щоб не існувало невиліковних хвороб, щоб всі люди були щасливими, порядними, щоб любили один одного і ніколи не було зла на землі… Однак, написати, що тому я за сімейну медицину… 🙂 Можна, звісно, так написати… Але що воно дасть?
Это не киоск с шаурмой, а высовототехнологичная отрасль и поэтому в мире медицинские услуги дорого стоят. нужны большие деньги и благоприятная экономическая ситуация с нормальными банковскими процентами и соответствующем жизненным уровнем населения для того, чтобы частная медицина была на уровне и была доступна для людей и рентабельна для врачей.
Ув. доктор! Вы ведь ВРАЧ!!! Ну не ужели Вы совершенно разучились перкутировать печень, сердце. Не ужели вы не можите отлечить везикулярное дыхание от крепитации или от хрипов и т.д. Систолический шум от диастоического…Ну разве кто то Вас заставляет ставить развёрнутые диагнозы? Или вы уже дез УЗИ ЭКГ МРТ и т.д никуда…Для Вас главное на первом этапе вспомнить то, чему Вас учили в институте — основы пропедевтики (они всегда имели первостепенное значение). Хотя раньше пропедевтику учили наверное куда лучше чем сейчас 🙁
А самое главное, что уж кто, а терапевт ставший семейным доктором ошибок сделает меньше чем узкий специалист в той же ситуации. И наконец наступит то время когда научатся уважать участковых терапевтов т.к. они будут куда восстребованней. Ну а узким специалистам предстоит выбирать — в частную практику (лицензия, кредит, аренда и т.д.) или со стационарных вершин на землю к людям в семейную медицину.
Доктор! Хотеть мало 🙂 . К этому нужно стремиться. И начинать с чего то необходимо.
Що воно дасть? Можливо, Андрій, твій опонент врешті позбавиться від комплекса терапевта. Врешті, це не його вина.
Цитата: » якщо довести липовість ЛН «. И кто это будет доказывать? Кому это надо?
К сожалению Виталий, если Вы имели ввиду меня, то я не терапевт. Но к терапевтам отношусь с уважением. Вы просто не понимаете, консервативно лечить уже разучились, всё доводится до оперативного лечения. Узких специалистов стало больше чем просто терапевтов. Ведь. на сколько я знаю, раньше (50-80 гг) в районных больницах лечили и оперировали всё. А сейчас… А вы говорите комплекс терапевта… Если так дальше пойдёт разучимся лечить консервативно…
Ну хорошо. Моя цель совсем не агитация. Я просто высказал сою точку зрения на семейную медицину. Всё равно придётся как то приспосабливаться… Всё уже решено за нас.
Нормально в мене і з перкусією, і з пальпацією, і з аускультацією. Викладачі були непогані.
Та не стало вузьких більше. І до терапевтів я та Віталій з повною повагою.
Ув. доктор! Вы ведь ВРАЧ!!!
========
«Тыжврач» :yahoo:
Для работы частном кабинете не нужна столь дорогая техника. Нужна голова на плечах, фонендоском и ручка шариковая. Все остальное уже есть в государственных или частных клиниках и вполне возможно направлять больных на рентген или СТ скан к ним. То же самое с лабораториями. Даже операционные можно арендовать на время операции. И это избавит от контактов с пожарными и пр. надзирающими органами.
Извините, сразу не узнал медицинского чиновника.
Откуда появилась в Украине эта беда под названием «семейная медицина»?Министерские чиновники ,побывав в Канаде и США ,поразились качеством медицины,основанной на «т.н. «Семейной»(СМ).И давай у нас безголовно и ретиво ее внедрять.Не учли одного ,самую малость.,а именно то , что вCША на медицину тратится около 15 % американского ВВП,или около 7000 дол.,или в 70 раз больше в пересчете на одного жителя ,чем в Украине.Затраты на обеспечение СМ в США составляют около одной трети т. е . немногим больше 2000 дол.в год на одного жителя. Обеспечьте нашего «плохого » участкового врача возможностями для работы в 6 млн дол в год для оказания первичной медпомощи 3000 жителей и НАЗЫВАЙТЕ этого врача как хотите.Это один аспект-финансовый.
Второй-исторический.У них столетиями медицина развивалась на частно-предпринимательской основе .У нас, по — другому.Убыстрение этого перехода неминуемо приведет к ухудшения медпомощи для малоимущих.Имеющие деньги и власть найдут быстрейший путь к самому хорошему и самому узкому специалисту.
Качество оказания медпомощи зависит от свое временности постановки диагноза.Обеспечит ли семейный врач качественную раннюю диагностику при таком финансировании? Нет, и еще раз ,нет.
Улучшить оказание медпомощи можно при РАЦИОНАЛЬНОМ использовании тех 3,5% тощего украинского ВВП.Реформа, переход на СМ , отдаляет заболевшего ,и пока еще здорового, от врача -специалиста, что крайне не разумно .Рационально скудный бюджет Минздрава может использоваться при наиболее быстрой встрече больного ИМЕННО с врачом -специалистом, который быстрее и точнее поставит диагноз , спрогнозирует развитие заболевания в плане возможных осложнений,отберет больных для свое временного стационарного специализированного лечения,а больных с благоприятные течением заболевания направит для лечения к участковому ( семейному) врачу.При этом койки в специализированных отделениях будут использоваться рационально, что абсолютно не контролируется в настоящее время .В противном случае все будет намного дороже,травматичнее , больнее и с плохим результатом.В сельской местности пусть работают семейные врачи ,но с финансовым обеспечением не менее 2000 дол.США на одного жителя в год .
Doktor говорит:
11.08.2013 в 11:10
================
Абсолютно справедливо. :good: :good: :good:
Доктор прав.
Обсуждение слабенькое, как и сама статья.Простите за оценку.В статье много стандартных фраз с министерских приказов, разъяснений ,которые неоднократно звучали из уст идеологов реформы,многочисленных чиновников от медицины различного уровня.Кого они убедили?Многократно повторяемое глупое не становится умным и понятным всем.
Что такое семейный врач, чем он отличается от участкового,при всех равных условиях?????Почему он (хороший) будет заниматься профилактикой.
, а участковый(плохой)врач этим не занимается?
Почему семейный врач будет крутиться вокруг больного,а к участковому не знают на какой «козе подъехать»?
Говорить о том,что семейный врач будет наблюдать и принимать «нормальные роды» на уровне плохого узкого специалиста -гинеколога,может только абсолютный дилетант,не знающий непредсказуемости акушерских ситуаций.
Кто в здравом уме согласится с тем,что семейный врач будет на уровне плохого узкого специалиста ,который занимается 10-ю заболеваниями ,диагностировать и лечить на должном уровне 100 заболеваний,????
А ,может быть ,сразу всем неимущим в пещеру?Так дешевле для власти и проще!
Оппозиции Можно прекращать активную работу и подождать пока проведут мед реформу в Украине.
″А ,может быть, сразу всем неимущим в пещеру?Так дешевле для власти и проще!″ — судя по к этому все идет. Ведь для того, что-бы дать деньги на тот формат государственной медицины,который существует в стране, их надо где-то взять. А так как в стране за годы независимости экономика как ушла в штопор, так где-то там внизу и осталась, то и денежек на всех жаждущих не хватает. Нет, для себя, те кто ″на верху″ создадут все условия, а остальные будут выживать ( точнее уже выживают) как смогут. Поэтому и решили, что дешевле и проще содержать одного ″семейного врача″, чем несколько узких специалистов. А если учесть, что за годы независимости население Украины уменьшилось на 6 миллионов человек, это примерное население шести Кировоградских областей, то и в этом плане мысли в Киеве работают в ″нужном″ направлении. Народу стало меньше, так и зачем им то, что осталось в наследство от Советской власти?
Доктор пытается утверждать о том,что семейный врач будет наблюдать и принимать «нормальные роды» на уровне плохого узкого специалиста -гинеколога, может только абсолютный дилетант,не знающий непредсказуемости акушерских ситуаций».
Ув коллега я бы не стал на Вашем месте называть дилетантами тех, кто в сотоянии пактически не только отличить»передний вид» от «заднего», малый «родничок от большого», «дородовое излитие вод от преждевременного», «пупочную вену от пупочной артерии», ягодичное предлежание от головного и акушерскую ситуациюне оценить в состоянии.
И вообще, прежде чем что то оценивать, то возьмите за правило — сначала ознакомьтесь с нормами законодательства, а потом высказывайте своё мнение. Для начала ознакомтесь с «додатком 1»
МЕТОДИЧНИХ РЕКОМЕНДАЦІЙ
ЩОДО ОРГАНІЗАЦІЇ НАДАННЯ АМБУЛАТОРНОЇ АКУШЕРСЬКО-ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ
(«ЗАТВЕРДЖЕНО» Наказ Міністерства охорони здоров’я України 15.07.2011 № 417 ) где указаны «РЕКОМЕНДАЦІЇ лікарю загальної практики-сімейної медицинивиявленні у вагітних наступних патологічних станів ….»
Неужели Вы не понимаете коллега, что всё законодательство и структура подводится под страховую медицину (могу дать ссылки, если нужно).
Посмотрите как было раньше, торговали все и всем, а со временем открылись супермаркеты — есть у граждан выбор или на рынок за товаром без чека и с сомнительной гарантией или в супермаркете (с чеком, гарантией и кредитом).
Не все узкие специалисты уйдут в семейную медицину, некоторые, просто уйдут на пенсию и освободят место для молодых и уже с опытом работы врачей. Другие, пойдут в семейную, а кое кто откроет свой кабинет.
С медициной будет так же — будут созданы вначале частные кабинеты с узкими специалистами, которые в будущем буду вытеснены приватными клиниками г Киева, Днепропетровска и др. (с филиалом в Кировограде) где и будут работать узкие специалисты, причём работать будут на зарплату. А у «пересічних громадян буде право вибору, чи безоплатно до сімейного лікаря або через місячь у черзі до вузького спеціаліста (1-2 на місто), або ж за гроші в приватну клініку». А тут и Фонд медицинского страхования появится. И будут деньги в указанный Фонд перекачиваться.
Так и будет. И чтобы это понять нужно уметь читать но и анализировать не только специальную мед литературу 🙂 .
Всё меняется только анатомия человека и функция органов (систем) практически не изменяются.
А то что творится сейчас, то это «переходной период». Вспомните какая ситуация была с налогами, когда создавалась налоговая и какая ситуация сейчас.
И вообще!!!! В подобных обсуждениях принимать участие не вижу смісла. Подобные вопросы должны не на «улице обсуждаться» а в кругу специалистов, а потом только выноситься на всеобщее обсуждение. Когда врачи начнут уважать друг друга? Подобными «оценками» (делитант и т.д) мы и так подрываем авторитет медицины. :negative:
цитата: «Посмотрите как было раньше, торговали все и всем, а со временем открылись супермаркеты – есть у граждан выбор или на рынок за товаром без чека и с сомнительной гарантией или в супермаркете (с чеком, гарантией и кредитом).»
_______________________________________
:good: :good: :good: :good: :good: :good:
Вот слова истинного профессионала от медицины!
И если ssc , упаси бог, (желаю ему крепкого здоровья, ему лично, его детям, внукам, его родителям, его дедушкам и бабушкам) отравиться купленными в супермаркете высококачественными продуктами, ему очень поможет кассовый чек. Им можно будет один раз бесплатно подтереться. Но все мы понимаем, что это только временные трудности переходного периода. Но не волнуйтесь, через пять лет, когда закроют все рынки — вот тогда все продукты в маркетах подешевеют и качество их улучшиться.
Так и в медицине — когда закроют, простите, оптимизируют, существующие больницы — тогда здоровье у всех станет лучше. Но не сейчас, а через пять лет. Когда больные, старики и дети вымрут.